問題に慣れた組織が失うもの
「明日の大きな事故」を防ぐ唯一の方法重大な事故やトラブルのニュースを見て、「どうすれば、こうした不測の事故を防げるのだろう」と思ったことはありませんか?一見、人知の超えた世界の話に思えますが、実は対策を立てることができます。実際、「偶然に起きた事故」であってもある日突然起きるわけではありません。事故の前に何度も「ヒヤッとした」「危ないな」という小さなサイン(ヒヤリハット)が何度も現れているのです。「ハインリッヒの法則」1件の重大事故が起きた場合その背後には、「軽微な事故」は29件、「ヒヤリハット(ヒヤリとした異常)」は300件存在していたという経験則一番怖いのは、「慣れてしまう」こと最初は「あれ?おかしいな」と違和感を持っていたはずなのに、毎日続くと、いつの間にか「これが普通」になってしまう。ここに大きな落とし穴があります。◎フォークリフトと人がぶつかりそうになった◎後輩が同じミスを繰り返している◎チーム内に不満が溜まり始めているこうした「小さな違和感」をスルーせず、原因を考えて改善していく。この習慣が「明日の大きな事故」を防ぐ唯一の方法です。「運がよかった」で終わらせないためにヒヤリハットを「大したことない」とスルーする組織は、いつか大きな壁にぶつかります。逆に、それを「未来への教訓」にできる組織は、リスクを未然に防ぐことができます。「今回はたまたま大丈夫だった」ではなく、「なぜ大丈夫だったのか?次はどう防ぐか」を考える。その小さな意識の積み重ねこそが、メンバーを守り、信頼されるチームをつくる第一歩になります。
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