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「間違い」が出来ない仕組み

北海道知床半島沖の観光船遭難事故の報道が続いている。救助に向けての様々な行動が毎日知らされる。同時に事故の原因についても新しい事実が集められてきた。 事故発生時の連絡方法、携帯電話は繋がらなかったようだ。極寒での救命用具も問題となった。出港の判断も利益優先であったとされている。船長の経験不足、そして観光船を運営する会社の社長の発言や行動も批判されている。さらに被害にあった乗客を悲しいエピソードを絡めて紹介している。そして、事故を招いた不十分な事業認可の方法も事故の一因として上がった。 救助が進まない今、情報が放射線状に広がっている。集められている。 情報は飛び込んでくるものでなく、意図的に集められている。 そうすると、報道を見ている傍観者はそろそろ分からなくなる。興味も薄れていく。新しい事件が起きれば、遭難事故の新事実は新聞の一面から見開きのページに移動する。そして、いつかはその波紋は薄まりぼやけていく。だから今、ここで書き留めておきたい。 何かを学ぶとしたら ・・・ 「人は間違うということ」 間違いにも二種類ある。 ひとつは、判断ミス 天候不良で他の観光船が欠航しているのに出港したこと。事実を丁寧に集め、意図を入れず、正確に冷静に判断することだ。 もうひとつは、いけないと分かっていてもやってしまうこと。 これが大きな問題となった。 会社の通信アンテナが壊れていたこと、救命いかだの不備、通信手段の不足など。いけないと分かっていても、「まさか事故は起こるまい」と油断していたと思う。しかし、これは利益優先体質という言葉で済まされることではない。「不備があれば出港できない」、こんな仕
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