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こんにちは。なぜなぜ解析も4回目になりました。今回は、FTAのツリーの作り方について解説をしていきます。前回、FTAの大事なルールの1つに、大きい／小さいなど比較できる言葉で書く、ということを言いました。これって、ネットなどでFTAに関する記事などを探しても、ほとんどどこにも書いていないんですよね。それだけ、みなさんは基本を知らずに使っているということだと思います。寝坊をした＝起きるのが遅かったのように、早い遅いという表現で比較できる言葉にしました。そうすると、次のツリーは、なぜ遅かったのか。となります。起きるのが遅かった理由はたった2つです。・目が覚めるのが遅かった・（目は覚めていたが）布団から出るのが遅かったこの2つ以外の理由は、どこを探してもないです。このように、過不足なく重複なく全てを網羅した状態を MECEと言います。FTAのツリーでは、常にこの MECEが成立するように、考えながら作ることが大事なのです。そのための、比較表現です。起きるという行動は、覚醒→起き上がる　という2手順なので、この2つで全てと言えるわけです。このように、行動や現象を分解してそれぞれに「遅かった」という表現をつければ良い、ということですね。この、行動や現象を分解する。というのが、慣れない人にはとても難しいようなので、FTAを作れるようになりたい人は、行動や現象を分解する練習をすると良いと思います。では目が覚めるのが遅かった、はどのように分けることができるでしょうか？目が覚めるのに手順はないので、別の切り口ですね。・自分で目覚めた時刻が遅かった・外からの目覚まし影響が来るのが遅かったのように、

こんにちは。前回のその1では、なぜなぜのスタートとして、問題の特定と要因解析の2つがあるという話をしました。要因解析に進む前に、この2つの違いをもう少し深掘りしたいと思います。前回の事例では会社（学校）への到着が遅れた、という状況に対して、どんな要因があるかを考えました。この時、いくつかの要因を挙げて、それぞれについてどのくらい遅れへの影響があったのかを書き出しました。それぞれの要因の影響の大きさは、ちょっと思い出せばわかることです。なぜならば、実際に経験して既に終わった出来事だからですね。なぜなぜと言いながら、実は問題に対して直接影響を及ぼした同じく過去の事象を集めているということです。これは、なぜなぜというよりも「現状把握」です。そう、つまり、なぜなぜは現状把握から始まるのです。起こった事象と直接関係のある過去の終わった事実を調査したり、測定したりすることを、現状把握と言います。なぜなぜというと、いきなり「なぜだろう」と頭を抱えて考え始める人がいますが、どんなに賢い人でもそれではなぜが先に進みません。何か解決したいことが起きたら、これが起こった時の様子や前後の出来事、関わった人などについて調べてみよう。これがスタートです。では、前回の事例について、現状把握をした結果どうなるのかをもう少し進めてみましょう。前回の整理では、最も大きな影響があったのは、列車の遅れ＝30分　でした。しかし、もっとよく調べてみると、自分は朝家を出るのが20分遅れてしまい、そこに30分の列車の遅れも加わったのですが、自分が乗るはずだった列車に乗っていた同僚のAさんは、なんと列車の遅れに巻き込まれること

その5です。その1からの連載となっていますので、ご注意ください。前回は MECEの作り方をお伝えしました。Mutually Exclusive and Collectively Exhaustiveの頭文字をとったものですが、基本とかいろんな教科書、HP、ブログに書かれているので、聞いたことがある方も多いと思います。しかしこの MECE、作ることができる人は本当に少ないんです。慣れて仕舞えば簡単なので、このブログを読んでくださっている方は、ぜひ周囲の方にも教えてあげてください。 MECEを作るには、現象や行動を分解すること、と前回の記事で書きました。これをもう少し練習してみたいと思います。例1車に乗っていて到着が遅れそう。寄り道もしていないし、出発も予定通りだったのに。なぜ？遅れる→時間がかかる（長い）小学校か中学校の時に習った公式を思い出すと、時間＝速さ×道のり　でした。つまり・（車の平均の）速さが遅かった・道のりが長かったの2つしか理由がない。と言えます。例2模様替えをするのに、タンスを動かそうとしていますが、なかなか動きません。その理由は？たんすの中にものが入った状態で持ち上げるというわけではないのだとしたら、引きずるような形になるわけですよね。でしたら、動きにくい理由は摩擦が大きいからですね。中学の理科の時間に習う法則は、摩擦力＝摩擦係数×垂直抗力でした。つまり、・タンスと地面の摩擦係数が大きい・タンスが地面を押さえつける時の垂直抗力が大きいこの2つが MECEとなる理由です。このように、 MECEを作る簡単な方法は、既知の法則を当てはめることです。これ以外にも、昔と今

皆さんは、上司や先輩に、何か問題が起こった時の対処、原因究明として、なぜを5回繰り返せ、というような指導を受けたことはないでしょうか？いわゆる、なぜなぜ、です。大抵は5回も繰り返せば真の原因に辿り着くと言われているものの、普通は3回くらいやれば、その下はあまり思いつかないし、なぜなぜを繰り返したところで、最初に思いついたようなことが出てくるだけで、なぜと掘り起こしても新しいアイデアなんて、全く浮かばない。という経験は誰にでもあるものです。さて、このなぜなぜ。技術屋さんならば、得意でなければならないし、当たり前のようにできるはずなのですが・・・意外とそうでもないんですね。しかし、コツさえ掴めば誰でもできるようになります。まずは、当たり前のようだけど、ほとんどの人が気づいていない事実。それは、なぜなぜには2段階ある。ということです。1段目は、問題の特定2段目は、要因の解析これを理解せずして、なぜなぜはうまくできません。この2つはよく似ているので、えっ？同じじゃん？ってなりそうなのですが、意識するのとしないのでは、全然違うのです。例えば、今日遅刻をしてしまったとします。遅刻をしたのはなぜでしょうか？いつもは15分くらい余裕をもって会社（学校）へ行くのに寝坊した　−30分定期を忘れて取りに戻った　-5分電車が遅れた　-10分このように、簡単に個々の要因の影響の大きさがわかってしまう段階。これは問題の特定という段階です。では、なぜ寝坊したのでしょうか？2回目のなぜですね。目覚ましをかけ忘れた昨夜寝たのが遅かった明け方に起きて二度寝したうーん、これは要因の大きさはよくわかりませんね。しかし

こんにちはなぜなぜシリーズも6回目になりました。慣れれば簡単なので、記事を見返しつつ実践していただくのが一番です。さて、前回はMECEを作るために、既知の法則や、過去と未来などを使う方法を説明しました。大切なことは、なぜなぜにはちゃんとやり方があって、思いつきではいいものができにくいということです。とは言え、物事には個別の事情というのが必ずあります。当事者しか知り得ない個別の事情による原因は、当事者本人が気づくか思い出すかによってのみ抽出されうるのです。FTAが完成に近づいてくると、この個別の事情を織り込む場面が登場します。現状把握による問題点の絞り込みの後、いろいろな法則を使って要因バラシが出来てきたら、最終的には思いついたことを書き出していく手順になりますが、この思いつきの因子を並べるのは最後まで我慢することがとても大事なのです。それでは実際に手順を進めてみましょう。寝坊した＝起きるのが遅かった→目覚めるのが遅かった→外から目覚めさせる力が働くのが遅かった　→①明るくなるのが遅い（または暗い）　　②周囲が静か　　③いい匂い嫌な匂いがして来ない（弱い）　　④物理的な力がかかっていない（弱い）3段目は外力として五感のうち味覚を除く4つを使いました。これも既知の法則を使ったMECEです。①明るくなるのが遅いの要因は、外が暗いと部屋が暗いに分ける所までは出来ますがその先は法則を使うことが出来ません。夜明けや天候は一般的なので既知の法則が使えそうなのですが、外からの光源は太陽だけでなく周辺の施設の影響などもありますし、こればかりはこの部屋に暮らしている本人以外にはわかりません。しかし

こんにちはなぜなぜ解析のその3です。これを読む前に、まずはその1からお読みいただくことをお勧めします。さて、前回のお話は・・なぜなぜには①問題の特定と②要因の解析の2つがあり、①問題の特定とは、今わかっていることを調査・整理していく「現状把握」であるとお伝えしました。その3では、要因解析に入っていきます。このシリーズで最初に出てきた遅れの直接要因は寝坊したでした。ここでは、なぜ寝坊したのかというのを題材に、なぜなぜと掘り下げていくことを勉強していきます。寝坊した→ なぜ？　→起きれなかった　うーん、そうなんですけど寝坊したのと起きれなかったのは同じですよね？これでは言い換えているだけで、なぜに答えたことにはなりません。寝坊した→なぜ？　→目覚まし時計が鳴らなかった確かにそれっぽいですね。しかし、目覚まし時計がなったら起きれるのでしょうか？また、目覚まし時計がなくても目が覚めることもありますよね？他にありますか？寝坊した→なぜ？　→疲れていたあー、確かに疲れていたら起きるのは億劫ですね。しかし、遅刻するかもしれないのに、疲れていて億劫だから起きないってありますか？もしそうなら、自分の意思で寝坊することを選択したので、理由は簡単ですね。このままだと、思いつくものが色々出てきて、全部の可能性を出すのにすごい時間がかかりそうです。どうすればいいのでしょうか？このように、沢山の要因がありそうで、しかも特定できない場合、なぜなぜはFTA（Fault Tree Analysis）という手法になっていきます。この手法では、可能性となる「ほぼ」全ての要因を洗い出すことができます。その上で要因の中

こんにちは。すこし間が開きましたが、その7です。ここまでの内容で、実際にはかなりちゃんとしたFTAが作れるはずなので、しっかり練習をしていきましょう。さて今回は、法則が通用しない個別の状況における要因の抽出です。あれもこれも言いたくなっていたけど、これまで我慢してきたあなた！ようやく出番が回ってきました。という所でしょうか。かれこれ、なぜなぜも5巡目なので、「なぜなぜを5回やりなさい」なんて言われてきた人にとっては、そろそろ到達点だったりするわけです。実際のところ、きちんとロジックを飛躍させずにこのFTAを完成させると、普通の工業製品の不具合などでしたら、10巡くらいは必要で、出てくる個別要因も100を超えます。それ以下ならバラシが足りないと言ってもいいでしょう。今回の事例は、寝坊したというごくごく日常的な場面ですので、まぁ5回もやれば再発防止には十分という感じは致します。では、前回どこまで行ったのかというと・・・・外力として明るさが足りなかったのはなぜか　→ 天気が悪かった、向かいのビルが工事中で朝日が反射しなかった、カーテンが閉まっていた、ベランダの荷物が光を遮っていた、室内灯をいつもつけてくれる家族がいなかった、自動で点灯するはずの室内灯のタイマーが切れていた・・・などの理由が考えられますね。・外力として音が足りなかったのはなぜか　→家族が全員休みだったので寝ていた、隣人や上階の住人が今日は休みだったので寝ていた、いつもより起床時刻を早く設定していたので起きている人がいなかった、目覚まし時計が壊れていた、目覚まし時計をセットし忘れていた、いつもはじまる外の工事が始まらなか