あなたの心と体に寄り添い、食からもサポートします

問診票　の例 【基本情報】 • 氏名(ニックネーム可) • 年齢 • 性別 • お住まいの地域 • 職業／勤務形態（デスクワーク・立ち仕事・シフト制など） • 既婚／未婚／家族構成 【体の状態について】 • 現在気になる体の症状はありますか？（例：疲れやすい、冷え、便秘、肌荒れなど） • 睡眠時間・質について（寝つきやすさ、中途覚醒、朝のスッキリ感など） • 食後の体調や胃腸の状態（もたれ、ガス、下痢・便秘など） • 月経について（女性の場合／周期・痛み・PMSなど） • 定期的に通っている病院や服用中の薬・サプリはありますか？ • アレルギーはありますか？ 【食生活について】 • 1日の食事の回数・内容・時間帯を簡単に教えてください • 朝食は食べますか？どんなものを？ • 好きな食べ物・苦手な食べ物は？ 【目的・目標について】 • 今回このカウンセリングを受けようと思った理由は何ですか？ • 体・心・食において、改善したいと感じていることはありますか？ • 理想の心身の状態、または「こうなりたい」というイメージがあれば教えてください