高額療養費制度

高額療養費制度は、医療機関や薬局でかかった医療費の自己負担額が、一ヶ月合計で一定額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。

高額療養費制度では、年齢や所得に応じて、ご本人が支払う医療費の上限がそれぞれ定められています。例えば年収４００万円程度の方が入院され、一ヶ月の治療費の合計が１００万円だったとすると、３割負担で一部負担金が３０万円となるところが、この制度の利用によって９万円弱の治療費になります。

しかしながら、この制度だけではいったん窓口で３０万円を支払う必要があり、差額の約２０万円は療養費払いという形で後日患者さまにお金が返って来る事になります。この一度に支払う治療費３０万円は、突然の出費となり大きな負担になります。

この負担を軽減する措置として、限度額認定の申請手続きというものがあります。入院後すぐに、加入保険組合に申請し限度額認定の証明書の発行を受け、医療機関の窓口に提出する事で限度額認定の取り扱いとなります。

治療費が高くなる場合には是非ともご利用すべき制度です。一ヶ月ぐらいなら何とかと思われる方もいらっしゃると思いますが、高額療養費制度だけを利用した場合、一部負担金の超過分が返って来るのに診療月から通常三ヶ月~四ヶ月以上の日数を要します。

ただし、この一部負担金超過分が返って来る金額の確定は、該当月の診療報酬明細書(レセプト)で行われます。ところが、レセプトに何らかの疑義が生じた時には、医療機関にレセプトが差し戻され、医療機関から再請求という処理がなされ、超過した一部負担金の返って来る時期が遅れる事になります。そのため、可能な限り限度額認定の申請を行う事をお勧めします。

また、高額療養費制度は保険診療分に対する制度ですので、食事一部負担金や室料差額、オムツ代と言った自費診療分は対象外となります。その他の要件もありますので、詳しくお知りになりたい方は、厚生労働省のサイトの中に資料があります。

実はここからが私が一番言いたいところで、私は医事課の入院スタッフには、入院時には限度額認定申請について全件説明をする事、毎月限度額認定の申請をした患者数と入院患者に占めるその申請率を報告する事を義務付けていました。この限度額認定の手続きは知らない人もそれなりにおられ、ずいぶんお困りになっておられました。病院としても未収金発生の減らす対策としても有効です。病院のサービスとして、限度額認定申請件数を一つの指標としてモニタリングすることが重要であると思っています。