【文献紹介#20】新しい感染症に対してワクチン接種はどのように行われるべきか？

こんにちはJunonです。

今月公開された研究論文（英語）の中から興味のあったものを一つ紹介します。

出典

タイトル：How should we conduct pandemic vaccination?

著者：Jane Williams, Chris Degeling, Jodie McVernon, Angus Dawson

雑誌：Vaccine.

論文公開日：2021年2月5日

どんな内容の論文か？

「ワクチン接種は感染症対策において重要な役割を果たしています。新規のパンデミックウイルスに対して効果的なワクチン開発には時間を要しますが、SARS-CoV-2ワクチンの開発で見られたように、十分な資源と世界的な関心があれば、比較的短期間で開発出来ることが分かりました。しかし、ワクチンが利用可能になったとしても、当初は供給不足が想定されます。ワクチンが入手可能になった場合、どのように配布すべきなのか？について考えることは重要です。この論文では、需要が供給を上回るパンデミックにおいて、どのようにワクチン接種を行うべきかを決定するためには、文脈に合わせた倫理的思考が不可欠であることを説明しています。ここでは2つの重要な問題に焦点を当てています。第一に、パンデミック予防接種プログラムの目的を設定することです。第二に、選択した目標を達成するための手段について考えることです。明確な目的とは、重症化のリスクが高いグループを保護する、最も多くの命を救う、または社会的利益を確保するなどです。それぞれの目的は、異なる優先順位の集団に焦点を当てることになり、それぞれの戦略は、異なる利益と害のプロファイルを持つことになります。このような政策決定は、単に技術的なものではなく、必然的に倫理的なものも含まれます。重要な一般的な問題として、このような分配に関する計画決定は、ワクチンの安全性や有効性が不確実な状況下では必ず行われるということが挙げられます。しかし、SARS-CoV-2のワクチンをどのように配布するかを計画することは、短期的にも長期的にも、ウイルス、感染、免疫学的な影響についての理解が相対的に少ないため、さらに困難であると考えられます。」

背景と結論

世界保健機関（WHO）は、加盟国に対し、パンデミックを含む感染症の緊急事態に備えて計画を立て、準備するよう促しています。ワクチン接種はパンデミック計画の重要な要素です。ヒトのパンデミックは、通常、鳥類や他の動物に由来し、その後、人の間で感染する新規のウイルスによって引き起こされます。このような新規性は、ウイルスが出現した時点で、集団の中にはほとんど、あるいは全く免疫が存在しないことを意味します。その結果、ウイルスはより簡単に拡散し、より重篤な病気を引き起こす可能性があります。パンデミックワクチンは、個人の保護、感染の防止、またはその両方によって感染によって引き起こされる悪影響を軽減することができます。新規のパンデミックウイルスに有効なワクチンを短期間で開発できる可能性は低いが、SARS-CoV-2ワクチンの開発で見てきたように、十分なリソースと世界的な関心があれば、比較的短期間で成功を収めることができます。利用可能なパンデミックワクチンの場合、少なくとも当初は供給よりも需要の方が大きくなります。これは、当初は限られたワクチン資源へのアクセスを優先しなければならないことを意味し、パンデミックワクチン接種プログラムの主要な目標は何であるべきかを決定する必要があります。

本論文では、(i)パンデミックにおけるワクチン接種プログラムの目標設定に関わる倫理的な問題を検討し、(ii)そのような目標を達成するための戦略において、倫理的にも実際的にも重要な違いがあることを明らかにし、説明しています。次に、パンデミックの疫学的および微生物学的特徴が、パンデミックインフルエンザとSARS-CoV-2を例に、倫理的懸念にどのような影響を与え、どのように形づくられているかを検討しています。

パンデミックワクチンの優先順位付け

パンデミックワクチンは、他の医療介入と同様、有限の資源です。ワクチンが不足すると、需要が供給を上回ることになるため、どのように配分すべきかを決定しなければなりません。ワクチン接種戦略は常に価値観に基づいています。どのような目的や目標を決定するかは、議論の余地があるかもしれません。目標は、明示的ではなく、暗黙のものである可能性があります。目標には、感染のリスクが高い人を守ることで罹患率や死亡率を軽減したり、多くの人命を救うことに明示的に焦点を当てたり、社会的利益を確保することなどが含まれます。ワクチンプログラムがこれらすべてを達成できると考えたくなります。プログラムによっては、単一または複数の目標を達成することを目的としたものもあり、後者の場合、目標は緊張関係にあり、トレードオフなしに同時に達成することはできません。パンデミックワクチンプログラムの主な目的には、以下の3つの選択肢があります。

１．感染・重症化リスクが高い人を保護する

感染症のリスクが高い人々を保護するためには、どのようなリスクが関連しているかを判断し、その中から優先順位をつけるべきリスクを選択することが必要であります。リスクは、感染源に応じて、併存疾患（糖尿病、心臓病、慢性肺疾患など）や、人口統計学的なもの（60歳以上の成人、子供、妊婦など）、社会的なもの（先住国のコミュニティ、恵まれない人々、ホームレス、刑務所や難民キャンプにいる人々など）など、感染が原因で発生する病的状態や死亡率の上昇に関連している場合があります。曝露と悪い結果の両方のリスクが高いグループ、曝露だけのリスク（例：食肉工場のような混雑した環境で働く労働者）、または結果だけのリスク（例：超高齢者）があるかもしれません。問題となっている疾患やリスクの概念がどのように解釈されているかによって、異なるコホートに優先順位をつけることができます。ワクチン接種プログラムの計画と実施において、特定のリスクは、他のリスクよりも明確にしやすく、測定しやすく、対応しやすいため、優先される可能性があります。最大のリスクにさらされている人々を優先する理由は、例えば、最悪の状況にある人々を優先する正義の考え方、健康の公平性の向上に焦点を当てること、あるいはニーズへの対応など、多くの異なる倫理的配慮にも注意を払わなければならず、また、潜在的にそれを呼び起こす可能性もあります。

２．可能な限り多くの命を救う

最も多くの命を救うことは、予防接種プログラムの共通の目標です。この目標は、効率性の考え方に訴えかけ、私たちの行動で全体的に最良の結果を得ようとするものであります。優先順位付けに対して、結果主義的なアプローチは、公衆衛生、福祉政策としての考え方になります。これは、各個人が他のすべての人と同等の価値を持つと考えられるという意味で、強い平等主義的なものと考えられます。この平等主義的な目標は、さまざまな方法で運用することができます。それは、利用可能なワクチンへのアクセスの機会をすべての人に平等に与えることを意味しているかもしれない（おそらく、ワクチンは抽選のようにランダムに配布される）。結果主義的な目標は、必ずしも最大のリスクにさらされている人々を犠牲にする必要はありません。しかし、パンデミックワクチンプログラムは、最も多くの人命を救う一方で、ワクチン接種の恩恵を受ける可能性のある人々を無意識のうちに不平等に扱うような方法で構成されている危険性があります。例えば、都市部に焦点を当てた配分では、最も多くの人命を救うことができるかもしれませんが、都市部と農村部の住民を平等に扱うわけではなく、保護の機会を平等に提供するという意味では、効果的なヘルスケアへのアクセスや資源配分に関連した既存の不平等を永続させてしまう可能性があります。

３．社会的利益の確保

ワクチン接種のもう一つの目標は、特にパンデミックに関連して、社会的混乱を最小限に抑え、重要なシステムと社会的結束を維持することで、可能な限り最善の社会的結果を確保することです。この目標は、深刻な社会的・経済的混乱を防ぐことによって正当化されるかもしれませんが、感染への対応だけに焦点を当てるのではありません。その社会のすべての人にとって重要なサービスやインフラを守るための方法として、特定の職業集団の保護を優先する可能性があります。労働者が安全に働き続けることができ、ある程度の通常の社会活動や経済活動を維持することができます。

４， なぜ目標に優先順位をつけるべきなのか？

どのようなパンデミック予防接種プログラムでも、目標を明確にすることが重要です。これにはいくつかの理由があります。第一に、すべてのパンデミック予防接種プログラムが同じ目標を持つことは明確ではありません。目標は、病原体の疫学的特徴と影響、そしてより広いパンデミックの状況に応じて決定されなければなりません。第二に、目的が明確で、透明性があり、適切であることを確認するために、目的を明確にしなければなりません。人々は、情報に基づいた意思決定を行うためだけでなく、公衆衛生機関や予防接種に対する信頼感を維持したり、強化したりするためにも、参加が期待される介入の根拠を理解できるようにしなければなりません。第三に、目的は対立したりすることがあります。複数の関連する目的がある場合は、目的自体の中での優先順位付けも含めて、どのように組み合わせるかを明確にしなければなりません。最後に、パンデミック予防接種プログラムの目的を明確にすることで、これらの目的を達成するための最善の方法を探ることができます。

最後に

COVID-19の流行は、希少なパンデミックワクチンをどのように優先させるかについて、さまざまな議論を生じさせています。ワクチンの入手可能性が不透明であることから、他の公衆衛生対策に重点が置かれてきましたが、これらの対策は、ある場所での感染拡大を抑制し、食い止めるのに効果的であることが証明されています。また、これらの対策は、多くの人々の生活を根本的に変えてきました。現在の状況は、単独で提案されるのではなく、パンデミックの際に取り得る一連の対策の一部としてワクチン接種を検討する必要性をさらに強調しています。これまでのところ、現在のパンデミックに対しては、社会全体の反応を見てきましたが、この反応をワクチン接種に反映させることは、社会的利益を確保することが、最終的なSARS-CoV-2ワクチンプログラムの重要な目的であることを示唆しています。どのような戦略をとるかをよくシミュレーションするべきであります。

おしまいです。

次の記事までお待ちください。