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掛かり付け医という言葉は、ずいぶん前からある言葉である。日頃何かあれば受診する診療所とか病院という事になろうかと思う。皆さんもよくご存じかと思う。しかし、医療提供体制の再編が進められる中で、この言葉は新たに定義をされている。掛かり付け医とは「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」という事である。日本医師会のホームページに記載されている定義である。医療機関の役割分担が行われる中で、国民はいきなり大きな病院に掛かるのでは無く、まず身近な開業医等を受診することを前提としたものになっている。しかしながら、今開業されている医師の多くは、この定義に見合うような教育を受けておらず、総合医の育成などのシステムが出来てはいるが、この定義にあった役割を果たせる医師は少ない状況である。私が診療のあり方として求められる内容は、実はこれとよく似ている。受診された患者さまの病気の治療をしながら、常に全身管理を気遣い、健康に生活する事を支援する医師である。例えば、お薬手帳は、受診の都度医師はチェックしてくれているであろうか。そこには、他院で処方された薬の内容も記載されている。そのチェックは本来必ず必要である。自院で出すお薬との相互作用なども考慮すべきである。なかなか、毎回見る医師は少ないのでは無いだろうか。　或いは、他に眠れ無いとか、体調の悪いところとか無いですか、と聞ける医師は少ないはずである。これはは少なくて当たり前だと思う。前述のように、そういう教育を受けていないという事もあるが、

今回は各論の中の各論である。入院収入は、病院では中心となる収入源である。その重要指標となるのは、新入院患者数であると書いた。この入院患者患者数の３つの要素の１つ、救急搬入入院患者数をどう増やすかについて触れる。これは地域連携対策の一つでもある。救急搬送入院患者増対策としては、概ね次の事が必要となる。1)救急患者の受入れについて院内でコンセンサスを作る。病院それぞれに機能があり、その機能にあった入院設備や医療機器がある。よって、それらで対応出来る患者しか受け入れる事が出来ないので、どういう患者は断る、どういう患者は受け入れるかを決める。2)医師・看護師の体制、夜間の緊急検査体制の整備。3)救急依頼があった時の院内の受入れ判断や受入れフローを決める。4) 受入れ目標を決める。5) 受入れの実績をモニタリングする流れを創る。6) 上記1)でコンセンサスを得た内容を救急隊や近隣(車で15分程度で行ける範囲にあるところ)の医療機関や介護施設等を訪問しお知らせをする。しかしながら、上記の対策は大変である。すべてが、それぞれの職種の大きな負担になるし、労務費も決して馬鹿にならない。当然結果も出さなくてはいけない。特に5)は日々の作業も必要である。救急搬入受け入れを行った患者の適正判断、お断りした患者の適正判断、これは日々やらないと後から追いかけては詳細が不明のまま終わるのである。そして適正判断を行った結果は、その１例１例について改善対策を行って行く事で確実に結果は出るのである。（トップ画像はPexelsのMikhail Nilovによる画像）

最近の病院建物は広くてキレイで、非常に快適になりつつあります。また、職員の制服もブランドのデザインを取り入れたりして、受付だけ見ればホテル感覚のようです。言葉遣いもそれなりに教育もされ、丁寧な対応も出来るようになりつつあります。しかしながら、以前に比べサービスが低下しているのでは無いかと思う面もよくあります。患者さまの事がどれだけ理解出来ているのかという思いです。患者さまは、病気になると少なからず余計な出費をするようになります。生活費を削らないと受診出来ない人も珍しくありません。会社を休む事も強いられます。また、病気や生活の不安、痛みやダルサで眠れないといった人もたくさんいます。死の不安に直面している人もいるでしょう。そういった人が自分の目の前にいる、そういった人に自分は対しているのだという自覚があまり持てて無いように思えてなりません。もしこの自覚を持ち、患者さまと対応が出来るようになれば、変わる病院も多くあるはずだと思えてなりません。

増患対策は、自院の現状を多角的な視点で分析する事から始まる。決して対策は一つや二つではありません。駅に看板の設置を行う、ホームページをより分かりやすいものにする、接遇の改善を行う、患者動向を分析する、等々たくさんの課題があります。それらたくさんの項目について、客観的に見る事は出来ているだろうか。それらを客観的に見て、その一つ一つに丁寧に対応して行く事で、確実に患者が増えます。そのためには、問題と思えるものを可能な限り数値化し、その数値を追いかけ続ける事が必要です。そして、忘れてはいけない事。もうこれでいいという思いが出たりすると、そこから衰退がはじまります。

　今回は通院範囲のＭＡＰの作り方です。手順を書いて行きます。参照画像を載せる事が出来ればいいのですが、載せ方が分からず文字だけとなります。分かり辛いと思いますが、ご容赦ください。　地図を作成する前にデータは前もって用意しておきます。今回は2つのファイルを用意します。ファイルはグーグルのスプレッドシート、エクセル、ＣＳＶなどの形式に対応しています。　　１つ目のファイルは患者さまの一覧です。項目とすれば、列として氏名と住所があれば大丈夫ですが、データ量を知っておくために行Noもあればいいと思います。データ量は1万行ぐらいまでは対応出来るようです。　通常医事システムから、患者データはＣＳＶ形式で取り出せるはずですので、実際にはそのデータが活用出来るはずです。　2つ目のファイルは、自院と患者さまの受療行動に影響しそうな診療所や病院などを対象として作成します。列として行No、施設名称、住所などがあればいいと思います。ここからが地図作成の手順です。1.グーグルクロームの右上の「弁当メニュー」（９つの点マーク）をクリッ　ク。　そうするとグーグルのアプリ一覧が表示されます。　　　　　　　　　　　　2.グーグルのアプリ一覧の中から「マップ」と書いてあるマークをクリック。　グーグルマップが表示されます。　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.グーグルＭＡＰが表示されたら、その検索バー左横の「ハンバーガーメニュ　ー」（横三本線）をクリック。　「地図や交通状況など」と書かれた新しいメニューが表示されます。　　　　　　　　　　　　　　　　　4.「地図や交通状況など」と書かれたメ

患者さまがどこから通院しているかは興味があるところです。ＭＡＰに落ちていれば自院の患者さまがどの辺に多いとか少ないとかが一目で分かる事になります。私も郵便番号をキーとして集計したりしていましたが、集計データで見るのと地図で見るとでは全くそのイメージが変わります。２０年位前ですが、患者さまの住所を地図に落とすサービスがあり、当時30万円ぐらいの費用が掛かりました。もちろん頼んだことはありませんが、今ではグーグルＭＡＰを使えば無料で出来るようになりました。ユーチューブでもたくさん紹介されています。トップ画像は小さくて見辛いですが、私が試しに作ったMAPです。赤のマークは、患者さまの住所、緑色の矢印を付けた黒のマークは自院、オレンジのマーク２つは近隣の診療所という設定で作ってみました。データは適当に作りましたが、その範囲と密集の様子で何か見えて来ると思います。特に患者さまの住所と自院、そして他の院所等をＭＡＰに表示させる事でよりハッキリします。グーグルマップに落として便利な事は次のとおりです。　➀縮小・拡大が出来ること。地図に書き落としても、縮小・拡大はもちろん出来ません。　②マークの色を自由に変え、分かり易く出来る。　③マークの表示名称をデータ列の選択をし直すことで、別のカテゴリーで表示することが　　出来る。　④マークをクリックすることで、元データにあるそのマークの情報が確認出来る。　⑤自院と患者さまの自宅の距離などを測定することが出来る。　⑥自院から患者さまの自宅までの経路などを記録する事が出来、訪問時などに活用出来　　る。　※何より作業が簡単なことです。このＭＡＰは訪問診療をし

前回はご意見箱の取り扱いについてザクッと書きましたが、今回からはもっと突っ込んだ内容で、何回かに分けて書いて行きます。今回は、いただいたご意見にどう答えるかです。そんな事は分かっていると思われている方も多いと思いますが、ご意見はいい病院創りの重要なヒントであると同時に、ファン獲得の重要な機会と考え無ければなりません。そのため、次の視点で考える必要があります。⑴ご意見に対する回答は、改善しますとか、今後再発防止に務めますというような、努力姿勢を示すだけで、意見を出した方は答えてもらったという気がしないと思います。耳障りのいい言葉ですが「形式的な返事」と受け止められがちです。⑵ご意見に対する回答は、病院で回答期間などを定め早くお返しする事。仮に1週間以内に答えをお返しするとしたら、1週間以内にお返しをする事。それは患者さまにも分かるようにしておく事も必要です。１週間以内にお返し出来ない場合は、中間でいったんお返しする事。「いただいたご意見は、今後再発防止に向け対策を検討しておりますので、対策についてのご回答はもう少しお時間をいただきますようお願いいたします」と言った感じです。ご意見を受け止めここをこう変えたと伝わる事で、病院への信頼が必ず高まるはずです。⑶ご意見箱の回答の中では病院の宣伝も行い、病院の事を更によく知ってもらうツールにする事。「当院はこういう理念で患者さま中心で、診療に際してはこんなふう努力をしていますが、そんな中でこういったご意見をいただき．．．．．．」とか、「患者間違いの防止をするため、二度呼び、患者ＩＤの確認、等々」と理念をお知らせしたり、日頃どんな工夫をしてい

増患対策を考えた時、来院患者の自院受診の選択理由を追いかける事も重要なポイントである。既に多くの医療機関もそのデータを蓄積し、分析しているところだと思う。例えば、以下の表は平成29年の受療行動調査(政府統計)で示されたものである。（データは厚生労働省の平成29年度受療行動調査の概況から）医療機関の選択理由は、ずいぶん長い間「家族・知人・友人からのおすすめ」がトップであったが、この資料では「医師による紹介」がトップになっている。地域や診療科によっては多少傾向も変わってくるのではと思うが、このデータが示しているものは重要である。自院の状況とこのデータを比較して、自院の弱点や課題を見極め取り組む事が求められる。具体的には、上記表の医療機関選択の一番多い理由は、医師の紹介によるものである。つまり病診連携にしっかり取り組んでいるかどうかである。それが患者増の大きなキーである。その他の項目も自院の実績と比較すると見えて来るものがあるはずである。ただ、比較するためには自院の実績が必要であり、患者アンケートを作成し集計して行く事が必要となる。また、アンケート作りはこの項目にある程度沿っていないと比較出来ないのは言うまでもない。データを取っていなくても全く参考にならないという事ではないが。（TOP画像はphoto-ac.com/からの画像を編集）

複数の病院で病院運営を経験して来て思う事は、病院ではデータ分析があまり出来ていない事だ。病院運営を行うに当たり、そこにはたくさんのデータがある。しかしながら、それらが総論として示されるが、各論として客観的に議論される事が少ない印象を持つ。ＤＰＣ分析や、医療安全、感染対策などは各論そのものであるが、それ以外は弱いように思う。もちろん、非常に頑張っている病院もたくさんある。そういう病院は事業計画をしっかり作り、詳細なデータを作成し、それらにアプローチす事で計画を着実に形にしている。最近よくＫＰＩという単語を目にする。「Key Performance Indicator」の略であるが、医療機関の中では殆ど聞かない。別にこの言葉を知らなくてもいいと思っているが、この単語は経営改善の大きなヒントになるものだ。要は経営の目標を持ち、その目標を達成するために、この数字を達成する事だと絞り込みを行い、取り組めるかどうかである。患者数が少ないと叫ぶだけでは患者は増えない。

デジタル機器を使用し、患者さまにお知らせや病気予防等について啓発するところが増えている。最近は比較的安価で、キレイで見栄えのするものになっている。待ち合いの雰囲気も明るくなり良くなっている。しかしながら、プロが作るものという事で業者に任せきりになっていないになっていないだろうか。放映内容などしっかりチェックして自院や患者さまにとって見やすく有益なものにすべきである。例えば、画像はキレイなものが多いが、白の背景に細い文字で書かれたものは読みにくい。特に白内障を持ったお年寄りとかには厳しい。フォントも小さいと間近で無いと見えない。内容も専門知識を持って無いものには分かりにくいものがある。それだけで無く、自院からのお知らせや情報が少なかったりする。どうせお金を掛けるのであれば、製作者に要望を出して有効に活用したいものである。

今回のお話は、私の期待も含めてのお話になります。診療に際して求められる事は以下のように考えています。①初診時の問診を十分に行う事。家族の病歴、アレルギー体質の有無、禁忌薬、嗜好品、食事量、喫煙・飲酒、どんな仕事をしているのか、今回受診した理由やその経過、現在の症状、どんな時に症状が出るのか、等々。患者さまは要領良く話せる方ばかりでは無いので、急かせずゆっくりと聞き取る。診療はこの問診の結果をベースにスタートします。ところが、医療機関の現場は忙しく、ゆったりと話せる環境のところは多くありません。また、患者さまの多くは医師の前に出ると、多くを語りにくくなります。白衣高血圧という言葉があるように、医師の前に出ると緊張するからです。これだけの問診をしようと思うと医師が聞くにはかなり無理があり、看護師等の協力が無いと難しいと思います。②他の医療機関の利用状況を確認しながら、お薬手帳の提示を求め使用しているお薬を確認する。同時に利用している市販薬やサプリメントの確認も行う。③介護保険の有無、どういうサービスを受けているかを確認する。診療の状況次第では、すぐにケアマネージャー等との連携が必要になります。④以上のプロセスを行いながら診療を行い、疑われる病名と今後どのように検査や治療を進めて行くかを患者さまに説明する事が求められます。また、治療の過程では、治療費用についても説明し、経済状況も配慮して進めて行く必要があります。⑤また最近は医療連携が進み軽装備の医療機関が多く、自院で出来る検査も少ないはずです。様子を見るでは無く、患者さまの希望も聞きながら出来るだけ早く検査をするようにして欲しいと思

２回目の診療は、検査の結果も出て、その後の体調の変化も確認しながら、治療方針の決定という事になろうかと思います。病気によっては、診断確定までに時間を要する事もあるかと思いますが、診断確定までのプロセスを患者さまと共有しながら進め、出来るだけ早く治療方針・対策を決定する必要があります。初診の時と重複するお話もありますが、ご容赦ください。この治療方針・対策の決定時には、患者さまのライフスタイル、同居のご家族の状況、他の在宅などの医療サービスを受けていないか、経済状況も配慮し、患者さまのペースで安心して治療を続けられるようにする視点が必要です。またこの決定は場合により、ご本人やご家族、介護保険のケアマネージャー等も交えて今後の治療方針・対策について話せる事がベターです。高齢者などは、お話内容もなかなか理解するのも難しい人もいます。血圧が高いので塩分制限をするにしても、食事の用意をする人にそれが伝わっていなければ、実行は難しいでしょう。お薬も医師が指示したように飲めない方もいます。場合によっては訪問看護師とか調剤薬局の薬剤師との連携も必要です。今は人的社会資源が増えていますが、それぞれがバラバラに機能している事が多いのが現状です。これからは、そういった社会資源を上手に活用する事も前提としながら、インフォームドコンセントでは無く、インフォームドチョイスで患者さまが病気に向き合って行くようなスタイルが必要だと思います。治療方針も示さずしばらくこの薬で様子を見ましょうという医師も少なくありません。また、こんな形で治療を進めて行きますので、定期的に来院をしてくださいで終わる医師。ベターではあり