なぜ、ヒヤリハットが出ない施設になるのか？

「ヒヤリハットが少ないから、安全な施設とは限らない」

介護に携わっている人であれば、この考え方自体は、すでに理解されていることだと思います。

事故防止研修でも、ヒヤリハットは事故につながる可能性のあった出来事を振り返り、事故防止や再発防止につなげるために重要だと繰り返し伝えられます。

現場でも、

「ヒヤリハットが出ない方が、むしろ心配」

「小さな気づきを出してもらうことが大切」

と考えている管理者や職員は少なくないでしょう。

つまり、問題は「ヒヤリハットの大切さを知らないこと」ではないのだと思います。

それでも現場では、

「ヒヤリハットがなかなか出てこない」

「出てはいるけれど、似たような出来事が繰り返される」

「対策が『気をつける』『確認を徹底する』で終わってしまう」

ということがあります。

大切だと分かっている。

出した方がいいことも分かっている。

それでも、なぜ出なくなるのでしょうか。

「職員の意識が低いから」

それだけで説明してしまってよいのでしょうか。

今回はヒヤリハットの書き方や提出方法ではなく、

必要だと分かっているのに、なぜ行動や改善につながらないのか。

そこを、職員の心理と「職場」という組織の両方から考えてみたいと思います。

「これくらい」が報告されなくなるのは、なぜだろう

利用者が立ち上がったことに気づき、転倒する直前で支えた。

服薬介助の直前に、別の利用者の薬を持っていることに気づいた。

車いすを動かそうとしたとき、フットサポートの状態に気づいた。

事故にはならなかった。

そのとき、

「危なかった。共有しておこう」

と思う職員もいれば、

「何も起きなかったから大丈夫」

「このくらいならよくある」

「わざわざ書くほどではない」

と考える職員もいます。

この違いを、単純に「意識が高い・低い」で説明できるでしょうか。

人の行動は、本人の知識や考えだけで決まるものではありません。

周囲の職員がどうしているか。

先輩が何を「報告するほどのこと」と考えているか。

報告したとき、上司がどのような反応をするか。

そうした経験の積み重ねによって、

「この職場では、どこまで報告するのが普通なのか」

という基準もつくられていきます。

たとえば、新しく入った職員が小さなヒヤリハットを報告しようとして、

「そんなことまで書かなくていいよ」

と何度か言われたらどうでしょう。

最初は「報告した方がいいのでは」と思っていても、やがて、

「この程度は報告しないのが、この職場では普通なんだ」

と判断するようになるかもしれません。

だとすれば、ヒヤリハットが出ない理由を考えるときに見るべきなのは、職員一人ひとりの意識だけではありません。

その職場の中で、どのような「当たり前」がつくられているか。

そこにも目を向ける必要があります。

「今まで大丈夫だった」が、いつの間にか普通になる

本来の手順とは少し違っていた。

確認を一つ飛ばした。

いつもより急いで対応した。

でも、何も起きなかった。

最初は「危なかった」と感じていたことでも、それを繰り返して事故が起きなければ、

「このくらいなら大丈夫」

という感覚に変わっていくことがあります。

安全研究には、「逸脱の正常化（normalization of deviance）」という考え方があります。

決められた手順や基準からの小さなずれが、悪い結果を伴わないまま繰り返されることで、そのずれが徐々に受け入れられていく現象を捉えた考え方です。

介護現場のすべての「慣れ」や手順の省略を、この概念だけで説明することはできません。

ただ、

「昔からこうしている」

「今まで事故になっていない」

「みんなやっている」

という言葉が出てきたとき、一度立ち止まるための視点にはなると思います。

ヒヤリハットが出ないのは、危険に気づく力がないからとは限りません。

以前なら「危ない」と感じていたことが、いつの間にか「いつものこと」になっている。

そこに、報告されなくなる理由が隠れていることもあるのではないでしょうか。

 ヒヤリハットを出した「後」が、次の報告を左右する

もう一つ考えたいのが、報告した後の職場の反応です。

ある職員が、

「薬を間違えて渡しそうになりました」

と報告したとします。

そのとき最初に、

「どうして確認しなかったの？」

「ちゃんと確認して」

と言われたらどうでしょう。

もちろん、必要な確認や指導はしなければなりません。

しかし、報告するたびに「報告したこと」よりも「失敗したこと」ばかりに焦点が当たれば、次に同じようなことが起きたとき、報告をためらう職員がいても不思議ではありません。

反対に、

「事故になる前に気づけてよかった」

「報告してくれてありがとう。ほかの職員にも起こる可能性がないか考えてみよう」

という反応であれば、受け止め方は変わります。

近年のヒヤリハット報告に関する研究では、報告行動には職員個人の知識や認識だけでなく、安全文化、リーダーの支援、エラーについて話せる環境、報告に対する非懲罰的な反応など、組織側の要因も関係することが示されています。

また、インシデント報告に関する研究では、責められることへの恐れや、報告後のフィードバック不足なども、報告を妨げる要因として指摘されています。

そう考えると、

「なぜ職員はヒヤリハットを出さないのだろう」

と考えるだけではなく、

「出してくれたとき、私たちはどう受け止めてきただろう」

と振り返ることも必要です。

「書いても変わらない」が積み重なると

ヒヤリハットは提出されている。

会議でも検討している。

それでも、似たような出来事が繰り返される。

そんな職場もあります。

報告書には、

「確認不足」

「注意不足」

「今後は十分注意する」

と書かれている。

対策も、

「職員全員で注意する」

「再度周知する」

「確認を徹底する」

で終わる。

そして、しばらくすると似たような出来事が起こる。

これが繰り返されたとき、

「書いても、結局何も変わらない」

と感じる職員が出てきても不思議ではありません。

ヒヤリハットを書くことには、時間も手間もかかります。

それでも報告するのは、

「この気づきが、何かを変えるかもしれない」

と思えるからではないでしょうか。

報告した後に何が検討されたのか分からない。

結果も返ってこない。

仕事のやり方も変わらない。

そうした経験が積み重なれば、報告する意味を感じにくくなっていきます。

実際、報告後のフィードバック不足や、報告しても改善につながらないという認識は、インシデント報告を妨げる要因として研究でも指摘されています。

「誰が悪かったか」で終わると、同じことが起きる

たとえば、薬を取り違えそうになったヒヤリハットがあったとします。

「確認しなかった職員が悪い」

だけで終われば、対策は、

「次から必ず確認する」

となりやすいでしょう。

もちろん、一人ひとりの確認は重要です。

ただ、そこで終わらず、

薬は間違えにくい場所に置かれていたか。

利用者名は確認しやすかったか。

似た名前や似た包装が並んでいなかったか。

その時間帯に業務が集中していなかったか。

途中で別の業務や呼び出しが入らなかったか。

そして、

同じ状況なら、別の職員にも同じことが起こる可能性はないか。

ここまで考えると、ヒヤリハットは個人の反省だけではなく、仕事の仕組みを見直すための情報になります。

厚生労働省の「介護保険施設のリスクマネジメントに関する調査研究事業」では、介護事故防止に向けた対策や取組のうち、効果をあげたものとして、**52.1％の施設が「発生したヒヤリ・ハットの原因究明や再発防止策の検討」を選択しています。**

ヒヤリハットは、集めることがゴールではありません。

その出来事を材料に、

「なぜ起きたのだろう」

「ほかの職員にも起こらないだろうか」

「何か一つ、仕組みを変えられないだろうか」

と考える。

そこまでつながって、初めてヒヤリハットを集める意味が生まれるのではないでしょうか。

「出せる職員」をつくる前に、「出せる職場」になっているか

ヒヤリハットが出てこないと、

「職員の危機意識が足りない」

「もっと意識を高く持ってほしい」

と思うことがあります。

もちろん、知識や危険への感度を高める教育は必要です。

ただ、職員の意識だけに原因を求めると、見えなくなるものがあります。

その職場では、どこまでをヒヤリハットとして扱っているのか。

小さな気づきを伝えた職員を、周囲はどう受け止めているのか。

報告した後、何が変わったのか。

その結果を職員に返しているのか。

そして、

「これくらいは普通」

「今までも大丈夫だった」

という感覚が、職場の中で当たり前になっていないか。

ヒヤリハットを改善につなげられる職員を育てたいのであれば、研修で「ヒヤリハットを出しましょう」と伝えるだけでは、十分ではないのかもしれません。

**職員を変えることだけではなく、職員の行動をつくっている職場の側を見る。

そこまで含めて考える必要があるのだと思います。

## 最後に、自分たちの職場を振り返ってみる

最近、自分の職場で出たヒヤリハットを一つ思い出せるでしょうか。

その報告をした職員に、周囲はどのような反応をしたでしょう。

そのヒヤリハットをきっかけに、何か一つでも仕事のやり方は変わったでしょうか。

反対に、

「危なかったけれど、ヒヤリハットにはならなかった出来事」

はなかったでしょうか。

もし思い当たるものがあるなら、なぜ報告されなかったのでしょう。

忙しかったから。

この程度なら必要ないと思ったから。

言っても変わらないと思ったから。

注意されるのが嫌だったから。

それとも、いつの間にか「これくらいは普通」になっていたから。

ヒヤリハットは、書類を増やすためにあるものではありません。

事故にならなかった小さな出来事を、次の改善につなげるための材料です。

だからこそ、

「どうすればヒヤリハットを出してもらえるか」

を考える前に、

「なぜ、私たちの職場では出なくなるのか」

を考えてみる。

ヒヤリハットを出せる職員を育てるだけではなく、

「出したことに意味があった」と職員が感じられる職場にする。

そこから考え始めることが、ヒヤリハットを「提出するもの」から「改善に使うもの」へ変えていく第一歩ではないでしょうか。

参考文献・参考資料

・厚生労働省「介護保険施設のリスクマネジメントに関する調査研究事業 報告書」（令和4年度）

・Alfayez A, Althumairi A, Aljuwair M, Althukair D, Aljabri D. Factors Affecting Patient Safety Near Miss Reporting: A Systematic Review. Journal of Advanced Nursing. 2026;82(3):2022-2035. doi:10.1111/jan.70033.

・Hamed MMM, Konstantinidis S. Barriers to Incident Reporting among Nurses: A Qualitative Systematic Review. Western Journal of Nursing Research. 2022;44(5):506-523. doi:10.1177/0193945921999449.

・Prang IW, Jelsness-Jørgensen L-P. Should I report? A qualitative study of barriers to incident reporting among nurses working in nursing homes. Geriatric Nursing. 2014;35(6):441-447. doi:10.1016/j.gerinurse.2014.07.003.

・Boyes LW, Abdoli S. Normalization of Deviance: A Nursing Concept Analysis. Journal of Nursing Care Quality. 2026. doi:10.1097/NCQ.0000000000000978.