事前入力シート テンプレ

はじめに

このサービスは、日常生活の場面でのお子さんの様子から「特性」を分析して支援に役立てるものです。診断をするものではなく、「〇〇障害かどうか」の判断はできません。その代わり、「どんな場面で、どんなふうに困りやすく、どんな条件だと力を発揮しやすいか」を具体的に整理してお返しします。

当てはまるものに ✓ をつけてください。複数選択できます。

「補足」は任意です。一言でも良いですし、たくさん書いても構いません。

分からない項目は飛ばして大丈夫です。

記入後、内容について何度かトークルームで確認の質問をさせていただきます。

1. 基本情報

お子さんの年齢・学年：

性別：

きょうだい：☐ いない ☐ 兄・姉がいる ☐ 弟・妹がいる（いる場合：◯歳）

通っている園・学校：☐ 保育園 ☐ 幼稚園 ☐ 通常学級 ☐ 通級を利用 ☐ 支援学級 ☐ その他（　　）

現在利用している支援：☐ なし ☐ 療育 ☐ 発達相談 ☐ 通院 ☐ その他（　　）

これまでに受けた検査・評価：☐ なし ☐ あり

（検査名・時期・聞いた結果を分かる範囲で：　　）

2. 一番知りたいこと

レポートは、ここに書かれた問いへの答えから始めます。

今回、一番知りたいこと（複数可）：

今、一番困っていること：

気になり始めた時期：☐ 乳児期 ☐ 1〜3歳 ☐ 3〜6歳 ☐ 小学校低学年 ☐ 小学校高学年以降

主に困っているのは：☐ 本人 ☐ 保護者 ☐ 園・学校の先生 ☐ きょうだい

3. 生活の様子で気になること

各領域で当てはまるものに ✓ をつけてください。「特になし」も大切な情報です。

(1) ことば・コミュニケーション

☐ 特になし 

☐ 話し始めが遅かった 

☐ 発音が聞き取りにくい 

☐ 語彙が少ない／文が短い 

☐ 指示が通りにくい（一度に複数言うと抜ける） 

☐ 会話が一方通行になる（自分の話ばかり、質問に答えない） 

☐ 言葉をそのまま受け取る（冗談・皮肉が通じない） 

☐ 話し方が大人びている・独特 

補足：

(2) 人との関わり

☐ 特になし 

☐ 一人遊びが多い 

☐ 仲間に入りたがるが、入り方が独特・空回りする 

☐ 特定の子とだけ遊ぶ 

☐ 大人とのほうが話しやすそう 

☐ 相手の気持ちや場の空気を読むのが苦手 

☐ 友だちとのトラブルが多い 

☐ 目が合いにくい 

補足：

(3) 体の動き・手先の使い方

☐ 特になし 

☐ 走る・跳ぶなど運動全般が苦手 

☐ ボール遊び・自転車が苦手 

☐ よく転ぶ・物にぶつかる 

☐ 箸・ボタン・はさみが苦手 

☐ 字が書きにくい・書くと疲れる 

☐ 動きがぎこちない 

☐ 疲れやすい・姿勢が崩れやすい 

補足：

(4) 注意・集中のしやすさ

☐ 特になし 

☐ 集中が続かない 

☐ 気が散りやすい 

☐ 忘れ物・なくし物が多い 

☐ 話を最後まで聞けない 

☐ 好きなことには没頭しすぎて切り替えられない 

☐ ぼんやりしていることが多い 

補足：

(5) 活動量

☐ 特になし 

☐ じっとしていられない 

☐ 座っていても体が動く（手足をもじもじ、椅子をがたがた） 

☐ おしゃべりが止まらない 

☐ 考える前に動く・順番を待てない 

☐ 逆に動きが少なく、動き出すのに時間がかかる 

補足：

(6) 行動・こだわり・切り替え

☐ 特になし 

☐ かんしゃくが多い／激しい／長い 

☐ 予定変更に強く反応する 

☐ 決まった手順・順番へのこだわりがある 

☐ 特定の物・話題への強い興味がある 

☐ 負けることを受け入れられない 

☐ 反抗的な言動が多い 

☐ 危険な行動がある 

☐ 嘘やごまかしが多い 

補足（かんしゃくがある場合、きっかけ・収まるまでの時間など）：

(7) 気分・不安

☐ 特になし 

☐ 機嫌の波が大きい 

☐ 怖がりで、特定のものを強く怖がる 

☐ 新しい場面で強く不安になる 

☐ 親と離れるのを嫌がる 

☐ 自信がない・「どうせ自分は」と言う 

☐ 元気がない・楽しめない時期がある 

☐ 頭痛・腹痛など体の不調をよく訴える 

補足：

(8) 感覚の受け取り方

☐ 特になし 

☐ 音に敏感（掃除機・ドライヤー・大勢の声など） 

☐ 触られること・服のタグ・縫い目を嫌がる 

☐ 散髪・爪切り・歯磨き・シャワーを嫌がる 

☐ 光やまぶしさを嫌がる 

☐ 偏食が強い（食感・味・見た目・初めてのもの） 

☐ 逆に、回る・跳ぶ・高い所に登るなど強い刺激を求める 

☐ 強く抱きしめられたがる・体をぶつけてくる 

☐ 名前を呼ばれても気づきにくい 

☐ 痛みや暑さ寒さに鈍い 

補足：

(9) 睡眠

寝床に入る時刻：

実際に寝る時刻：

起床時刻：　

昼寝の時間：◯時〜◯時/なし

睡眠で困っていること（複数可）

☐ 特になし 

☐ 寝つきに30分以上かかる 

☐ 夜中に何度も起きる 

☐ 悪夢・寝言・夜中に泣いて起きる 

☐ いびきをかく・口を開けて寝る 

☐ 朝なかなか起きられない 

☐ 平日と休日で起床時刻が2時間以上ずれる 

☐ 寝る前にテレビ・タブレットを使う 

☐ 夕方以降も部屋がかなり明るい 

補足：

4. お子さんの生まれつきのスタイル

それぞれ、一番近いものに ✓ をつけてください。

(1) 初めての場所・人に対して：☐ すぐ近づく ☐ しばらく様子を見る ☐ 強く避ける

(2) 新しい環境に慣れるまで：☐ すぐ慣れる ☐ 時間がかかる ☐ なかなか慣れない

(3) 喜怒哀楽の出方：☐ 穏やか ☐ 普通 ☐ 激しい

(4) 普段の機嫌：☐ 機嫌よく過ごすことが多い ☐ どちらとも ☐ 不機嫌が多い

(5) 粘り強さ：☐ 最後までやり抜く ☐ 普通 ☐ すぐあきらめる

(6) 眠気・空腹のリズム：☐ 規則的 ☐ 普通 ☐ 日によってばらばら

(7) 赤ちゃんの頃：☐ 手がかからなかった ☐ 普通 ☐ よく泣いた・あやしにくかった 

補足：

5. 場面による違い

同じお子さんでも、場所や相手によって様子が変わることがよくあります。

(1) 困りごとが出やすい場面

☐ 家 

☐ 園・学校 

☐ 祖父母・親戚の家 

☐ 習い事・放課後の場所 

☐ 買い物・外食など外出先 

☐ 親が一人で見ているとき 

☐ 家族がそろっているとき 

☐ 場面によらず、だいたい同じ

(2) 園・学校の先生の見方と、家での印象は：☐ ほぼ一致 ☐ ややずれる ☐ 大きくずれる

(3) 外では良い子なのに、家に帰ると崩れることが：☐ よくある ☐ ときどきある ☐ ない

(4) 「できるのに、やらない」と感じることが：☐ よくある ☐ ときどきある ☐ ない 

補足：

6. 得意なこと・好きなこと

自由にお書きください。空欄でも構いません。

(1) 得意なこと・褒められること：

(2) 夢中になること：

(3) 本人が「苦手」と言っていること（本人の言葉で）：

7. これまでの経過

今の困りごとがどこから始まり、どう広がったかを、生活の変化と重ねて見るための項目です。

(1) 最初に気になったこと（複数可）

☐ ことばの遅れ 

☐ 動きの遅れ・不器用さ 

☐ 落ち着きのなさ 

☐ かんしゃく 

☐ 友だち関係 

☐ 偏食・感覚 

☐ 睡眠 

☐ 集団行動 

☐ 学習 

☐ その他（　　）

補足：

(2) 出産・乳児期に当てはまるもの

☐ 特になし 

☐ 早産・低体重 

☐ NICU入院 

☐ 授乳・離乳食の困難 

☐ 睡眠の困難

補足：

(3) 生活の大きな変化があったもの（時期も）

☐ 引っ越し（　歳） 

☐ 入園・入学・転校（　歳） 

☐ きょうだいの誕生・母の妊娠（　歳） 

☐ 家族の病気・別居・死別（　歳） 

☐ 事故・災害・いじめなど、強く怖い思いをした出来事（　歳） 

☐ 特になし

補足：

(4) その変化の前後で、お子さんの様子が変わりましたか

☐ 変わった ☐ 変わらない ☐ 分からない 

補足：

8. これまでに試した対応

これまで試した支援などがあればお書きください。なければ空欄で構いません。

(1) 家で試した工夫と結果

どんなことを試しましたか：

効果があったか：☐ そこそこあった  ☐ ほとんどなかった ☐ よく分からない

(2) 園・学校での配慮と結果

どんなことを試しましたか：

効果があったか：☐ そこそこあった ☐ ほとんどなかった ☐ よく分からない

9. 具体的なエピソード（最大3件）

実際の出来事の記録が、分析で最も役立つ材料です。最近の「困った場面」をお書きください。※可能であれば最低1つのエピソードはお書きください。

(1) エピソード1

いつ・どこで：

直前の状況（何をしていた、誰がいた、疲れ・空腹など）：

お子さんの行動（見たままにお書きください）：

周りの人の対応：

その後の本人の様子：

(2) エピソード2（任意）

(3) エピソード3（任意）

(4) 逆に「うまくいった場面」があればお書きください（任意）：

10. ご家庭について

(1) お子さんについての考え方は、家族のなかで違いますか

☐ ほぼ一致 

☐ 一部ずれる 

☐ 大きくずれる （ずれる場合、誰がどう見ているか：　　）

(2) 今の子育ての負担感はいかがでしょうか

☐ 余裕がある 

☐ やや大変 

☐ かなり消耗している

11. その他

伝えておきたいこと（任意）：

レポートで特に触れてほしいこと／触れてほしくないこと（任意）：

ご記入ありがとうございました。内容を読ませていただき、確認したい点をトークルームでお尋ねします。