【急募】問合せフォームのカスタマイズ(php)

既存HPの問合せフォームについて、一部改修を考えております。 （※ワードプレスではありません） ■改修イメージ https://7.gigafile.nu/0321-b52a6ac09d16715b8b3ebe4cde7a927af (画像参照元は現在のHPのものではありません) ■要望 ・上記改修イメージの赤枠内の機能のみを、現HPに設定頂きたいです。