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◆施術は遠隔にて行いますので、丁寧な施術を行うためにあなたについてお教えください。 ・お名前 ・フリガナ ・生年月日（西暦/和暦） ・ご住所（市町村名まで） ・現在の状況と叶えたい願い事 ＊いただいた情報は、お客様の承諾なしに本サービス以外に使用することはありません。 ◆上記の情報に漏れがありますと施術に影響が出るため、記入漏れのないようお願いいたします。 ◆サービスの性質上、ご依頼後のキャンセルは承りかねますので、ご熟慮の上お申し込みください。 ◆提供する施術は、効果を保証するものではありません。 体感が得られないとしても、内部情報の書き換えは確実に行われています。 また、時間を経たのちに効果を体感できる場合もございます。