整体院の問診票を、聞く項目から作ります

ご覧いただきありがとうございます。福井で小さなお店のホームページを作っている者です。 開業の準備や毎日の施術で忙しい中、問診票の「何を聞くか」から考えるのは大変です。この出品では、整体院で聞くことの多い項目をこちらで用意し、お店の名前・色を入れたA4両面の問診票に仕上げます。 【お渡しするもの】 ・A4両面の問診票（印刷用のPDF） 　表：お客様のこと、当院を知ったきっかけ、つらい所に○を付ける体の図（前・後ろ）、いつから・どんなときに、つらさの強さ（0〜10） 　裏：通っている病院・お薬、これまでのけが・病気、当てはまるもの（妊娠中・ペースメーカーなど）、ふだんの生活、施術の強さ・触れてほしくない所、同意の欄と署名の欄 ・お店の名前、色、住所、電話番号（ロゴがあればロゴも）を入れます ・項目は、用意した型から足したり、外したりできます ・直しは2回までです 【こんな整体院に】 ・開業に向けて、問診票を一から作る時間がない ・いまの問診票が文字ばかりで、お客様が書きにくそう ・つらい所を、体の図で示してもらいたい 【同意の欄について】 同意書・免責・個人情報の扱いの文は、こちらでは作りません。権利と義務に関わる文のため、お店でご用意いただいた文を、同意の欄に入れて仕上げます。 【オプション】 ・スマホで書けるWeb版：来院の前に、お客様がスマホで問診票を書けるようにします。書いた中身は一覧の表にたまり、お店にもお知らせが届きます。Googleのフォームとスプレッドシートで作り、お店のアカウントで動かします（月々の利用料はかかりません） ・施術記録の用紙（A4） 【この出品でしないこと】 ・同意書・免責・個人情報の扱いの文の作成 ・印刷と発送（PDFでお渡しします） ・イラストの作成（体の図は線の図です） 【納期】 質問への答えと、載せる文（同意の文など）がそろった日から数えて3日です。