ペライチに埋め込める申し込みフォームを作成してほしい

【概要】ペライチへのフォーム埋め込みについてお願いできればと思います。 【目的】LPの申し込みリンクに使用したいと思っています。 【依頼背景】LP作成にあたりコーディングが必要になりました。 【提案の際のお願い】提案される際はペライチへの直接貼り付けの可否についてご提示頂けますと検討がしやすいです。宜しくお願いいたします。 イメージは添付ファイルと似た形でお願いします。