画像ファイルをアップロードするWeb画面を作成してください。

【目的】 WebサイトからFTPフォルダへ画像ファイルをアップロードしたいです。 その１画面の作成をお願いします。 【詳細】 画面はスマホ（Andoroid）をイメージしております。（イメージ図添付） ファイルを選択し（写真から選択やカメラから直接挿入）「登録」ボタンを押すと、それをFTPのフォルダへアップデートするプログラムを作成お願いします。 お渡しいただく時に、FTPのアドレス、アカウント、パスだけ変更すれば可動できるようにしてもらいたいです。（他に必要な箇所がありましたらご教示願います） イメージ図について、不必要なところが多いですが、上段の灰色の枠はサンプルを置いてもらい、 新規登録の中のテキストは入力フィールドを置いてもらい、登録ボタン実行時にテキストのことは無視してもらって結構です。