整体院の問診票を作ってください、構成は出来ています。

もともとある問診票を改善しました。 うまく作ることができないのでセンスよく助けて欲しいです。 文章やこれを載せて欲しいなどは出来ています あとは形にするだけです。 よろしくおねがいします。