顧客情報入力ページの作成

HP上での顧客情報（住所、氏名、電話番号等）の入力ページを作り、それをメールで届くようにか、なんらかの形でこちらで閲覧できるようにしたいです。項目については選択１０～２０個程度の入力箇所を想定しています。相場がわからないので提案する予算以外でも提案いただければと思います。 スピード以外に極端に仕事のクオリティに優劣がつく内容ではないと考えているので安く早く提案していただければ早めに決定したいと思います。