狭心症-壮年期-入院17日目-ゴードン-1-アセスメント-看護計画
記事学び
【はじめに】
このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。
注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。
【サービス紹介】
事例の見本を作ってほしい！
アセスメントの書き方がどうしても分からない！
といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、
興味がある方は、気軽にご相談ください。
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。
【今回の情報】
〇基本情報
「氏名:K氏」
「性別:男性」
「年齢:50」
「現病歴:不安定狭心症」
「既往歴:高血圧、高脂血症」
「身長:178cm」
「体重:90kg」
「家族構成:家族構成: 妻、長男（20歳）、長女（18歳）」
「職業:職業: 中学校の数学教師」
「性格:性格: 穏やかで寛容、謙虚」
「嗜好:嗜好: 歴史ドキュメンタリー、料理番組、音楽」
「飲酒:飲酒: 週に数回、ビールやワインを楽しむ」
「喫煙:喫煙: 禁煙者」
「趣味:趣味: 登山、ゴルフ、木工」
「食事:食事摂取量は8割で、自分で食事を摂取できている。」
「水分:水分摂取量は2000mlで、自分で水分を摂取できている。」
「嚥下力:嚥下状態は正常である。」
「認知機能認知機能は正常である。」
「睡眠:睡眠状況は良好で、睡眠剤は使用していない。」
「服薬:服薬状況は良好で、飲み忘れはない。」
「コミュニケーション:コミュニケーションは円滑に行えている。」
「歩行 移乗:歩行と移乗は自分でできている。」
「排尿:排尿回数は1日に6回、量は約200mlずつであり、自分でできている。排尿の性状は正常である。」
「排泄:排便回数は1日に1回、量は適量であり、自分でできている。排便の性状は正常である。」
「入浴:入浴は自分でできている。」
「着脱:衣服の着脱は自分でできている。」
「アレルギー:アレルギーはない。」
「信仰:信仰はない。」
〇入院経緯
「通勤途中に急に胸痛を感じる」
「胸痛が激しくなり、同僚に助けを求める」
「救急車を呼び、病院に搬送される」
「心電図検査で不安定狭心症の兆候が確認される」
「心臓専門医に紹介され、入院が決定される」
「入院初日、さらなる検査が行われる」
「入院2日目、心カテーテル検査が実施される」
「ステント留置の手術が決定され、手術日が決まる」
「手術後、経過観察が続けられる」
「退院が近づくにつれ、家族や友人からの見舞いが増える」
「現在は入院後17日目です。」
〇治療経過
「入院直後、緊急的に心カテーテル検査が実施される」
「冠動脈造影の結果、狭窄が確認され、ステント留置が行われる」
「ステント留置後、心臓の負担を軽減するためにベータブロッカー（メトプロロール）を投与」
「高血圧に対して、カルシウム拮抗薬（アムロジピン）を内服開始」
「高脂血症の治療のために、スタチン薬（ロスバスタチン）を内服開始」
「血栓予防のため、抗血小板薬（アスピリン）を内服開始」
「心臓リハビリテーションプログラムに参加し、運動療法が開始される」
「生活習慣の改善指導が行われ、食事療法や適度な運動を推奨」
「定期的に心電図検査とエコー検査が実施され、心臓機能の改善が確認される」
「胸痛の症状が軽減し、バイタルサインが安定しているため、近日中に退院が予定される」
〇バイタルサイン
「入院初日 - 血圧: 150/95 mmHg、脈拍: 90 bpm、体温: 36.8℃、SpO2: 95%」
「入院7日目 - 血圧: 130/85 mmHg、脈拍: 75 bpm、体温: 36.6℃、SpO2: 97%」
「入院14日目 - 血圧: 125/80 mmHg、脈拍: 70 bpm、体温: 36.5℃、SpO2: 98%」
〇本人と家族の言動
「K氏: 「胸痛が起こった時、とても怖かったです。」」
「K氏の妻: 「早く元気になってほしいです。家族が待っています。」」
「K氏: 「これを機に、食生活や運動習慣を見直したいと思います。」」
「K氏の息子: 「お父さんの具合が心配ですが、医師のアドバイスをしっかり守ってほしいです。」」
「K氏: 「退院後も定期的に病院を受診して、病気の進行を防ぎたいです。」」
〇内服薬
「メトプロロール - 1日2回、朝と夜に服用」
「アムロジピン - 1日1回、朝に服用」
「ロスバスタチン - 1日1回、夜に服用」
「アスピリン - 1日1回、朝に服用」
「イソソルビドモノニトレート - 1日3回、朝・昼・夜に服用」
〇採血データ
「総蛋白: 7.1 g/dL」
「アルブミン: 4.5 g/dL」
「BUN: 18 mg/dL」
「GFR: 88 mL/min/1.73 m²」
「K: 4.2 mEq/L」
「Na: 139 mEq/L」
「Hb: 14.6 g/dL」
「WBC: 6,500 /µL」
「CRP: 0.3 mg/dL」
「AST: 22 U/L」
「ALT: 25 U/L」
「LDH: 180 U/L」
「ALP: 68 U/L」
「CK: 130 U/L」
「T-Bil: 0.8 mg/dL」
「Hct: 42.5%」
「Plt: 240,000 /µL」
「Glucose: 98 mg/dL」
【アセスメント】
1.健康知覚－健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
不安定狭心症は、冠動脈の狭窄や閉塞が原因で、心筋への酸素供給が不十分になることで起こる病気です。冠動脈は心臓に酸素と栄養を供給する重要な血管であり、その機能が低下すると心臓への酸素供給が不足し、胸痛や息切れなどの症状が現れます。不安定狭心症は、安定狭心症と比べて症状が急激に悪化し、痛みが増加しやすい特徴があります。症状は通常、労作時だけでなく、安静時や睡眠中にも発生し、持続時間が長く、痛みの強さも大きく変動します。このため、不安定狭心症は急性心筋梗塞や狭心症に移行するリスクが高く、早急な治療が必要です。不安定狭心症の原因は、動脈硬化の進行や血栓の形成、冠動脈の攣縮などが考えられます。動脈硬化は、長年の高血圧、高脂血症、喫煙、糖尿病などの生活習慣病が関与しており、これらのリスク要因の管理が重要です。診断は、心電図、血液検査、エコー検査などにより行われ、必要に応じて冠動脈造影が実施されます。治療は、症状の改善を目的とした薬物療法や、冠動脈の狭窄部位にステントを留置する手術が行われます。また、生活習慣の改善や適切な運動、食事療法が重要で、これらが効果的に働くことで病気の進行を遅らせることが可能です。
50歳の男性K氏は、不安定狭心症で入院し、ステント留置手術を受けました。既往歴に高血圧、高脂血症があり、体格は身長178cm、体重90kgです。家族は妻と子ども2人で、中学校の数学教師をしています。趣味は登山、ゴルフ、木工で、週数回ビールやワインを飲む習慣があります。食事摂取量は8割、水分摂取量は2000mlで自己摂取が可能です。認知機能は正常で、心臓リハビリテーションプログラムに参加し、運動療法が開始されました。食事療法や適度な運動が推奨され、定期的な心電図検査とエコー検査が実施されています。バイタルサインは安定し、退院が近づいています。看護アセスメントでは、K氏の生活習慣改善と病状管理に注目が必要です。飲酒習慣については、医師と相談し適切な摂取量や頻度を確認する必要があります。ストレス管理や家族のサポート状況も確認が必要です。退院後も定期的に病院を受診し、病気の進行を防ぐ意向があります。薬物療法として、メトプロロール、アムロジピン、ロスバスタチン、アスピリン、イソソルビドモノニトレートを服用しています。適切な看護アセスメントで、K氏の心身の健康状態をサポートする必要があります。
