前立腺がん-老年期-入院7日目-ゴードン-1-アセスメント-看護計画

【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

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当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

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内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

事例の見本を作ってほしい！

アセスメントの書き方がどうしても分からない！

といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、

興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【今回の情報】

〇基本情報

「氏名:B氏」

「性別:男性」

「年齢:68歳」

「現病歴:前立腺がん」

「既往歴:高血圧、狭心症」

「身長:165」

「体重:67」

「家族構成: 妻、2人の息子(長男の子供は男子、12歳の女子二人孫がいる)」

「職業:もともとは市役所職員。退職後の時間を活かし、地域の公園でボランティアとして庭師の仕事を手伝っている。」

「性格:温厚で物静かな性格の持ち主であり、人とのコミュニケーションを大切にし、困っている人を放っておけない。」

「嗜好:趣味は園芸と読書であり、特に歴史小説を愛読し、週末には近所の公園で植物の手入れを楽しんでいる。」

「飲酒:適度な飲酒を楽しむタイプであり、週に1回程度、家族や友人とワインや日本酒を楽しむ機会がある。」

「喫煙:健康を気遣っているため、現在は喫煙していませんが、若いころはたまに社交的な場で軽く喫煙していたことがある。」

「趣味:園芸と読書の他、旅行と写真撮影が趣味で特に国内の歴史的な観光地を訪れては、風景や建築物を写真に収めることを楽しんでいた。」

「食事:食事摂取量の状況は、現在8割程度で、健康管理のために６g塩分制限や脂質を控えめにした食事を心掛けている。食事摂取の方法は自分でできている。」

「水分:1日に約1800mlの水分を摂取」

「嚥下力:」

「認知機能認知機能の低下はなく理解力良好」

「睡眠:夜間排尿で起きてしまうことがある」

「服薬:自己管理」

「コミュニケーション:良好、交流を楽しみにしている」

「歩行　移乗:歩行見守り」

「排尿:手術後に膀胱留置カテーテルを挿入しており、血性尿から徐々に出血が改善。手術後７日目にて膀胱留置カテーテル抜去。排尿回数は1日に約6回で、それぞれの排尿量は約300mlずつ程度で一日1800ml前後の排尿量。尿漏れが60～80ml程度あるためパットを使用している。色は淡黄色。」

「排泄:排便回数は1日に約1回で、量は適量で普通便」

「入浴:シャワー浴」

「着脱:自立」

「アレルギー:」

「信仰:」

〇入院経緯

「B氏はもともと60代になってから、排尿困難と頻尿の症状があり前立腺肥大の疑いを指摘されていた。高血圧、狭心症で循環器のクリニックに定期的な通院をして血液検査で前立腺の状態も経過観察していた。定期的な血液検査でPSA値の急激な異常上昇があり、前立腺がんの疑いがあることが判明。

総合病院に紹介され、専門医による詳細な検査が行われ、前立腺がんが確定。

B氏と医師が治療法について相談し、手術が適切であると判断。

B氏は入院前に家族と話し合い、手術日程が決定された。入院初日、検査や術前指導を受けて入院2日目、前立腺全摘出手術を受ける。」

〇治療経過

「全身麻酔にてロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺摘出術が行われた。手術後、抗生物質（セフトリアキソン）を点滴で投与され、痛み管理のために鎮痛剤（アセトアミノフェン）を使用。手術中にドレーン、膀胱留置カテーテルを挿入。術後翌日から食事が再開となり８割ほど摂取。術後３日目までにドレーン排液の出血量は増えることがなく、感染兆候もみられないためドレーンを抜去となった。手術後６日目にバルーンカテーテルを抜去しその後陣容の確認ができ、淡黄色。畜尿をして排尿状態の経過観察中である。自尿はあるが、尿漏れが多くパットを使用している。バルーンカテーテルも抜去となり、シャワー浴も開始となったが、動くとまた下腹部の痛みがあることがあり痛みの不安の訴えが聞かれている。尿漏れに関しても尿取りパットの使用に違和感があり苦痛となっている。

B氏は退院後の抗がん剤治療（ホルモン療法）について医師から説明を受け、退院後も定期的なフォローが必要である。今後はリハビリテーションを開始し、身体機能の回復と退院に向けての準備をしていくこととなった。」

〇バイタルサイン

「BP145/85ｍｍHg 」

「P65回/分」

「R18回/分」

〇言動

「本人「手術が無事終わってよかったです、まだ動くと痛みがあるので帰れるか心配です。パットも慣れなくて、気持ち悪くてなんとなく恥ずかしいし、、」

「息子たちも独立してるし、妻と自分の趣味の生活をこれからも楽しみにしたいですね。」

妻「今までも塩分制限とかは気を付けてたんですけど、薬のこととかは本人に任せちゃってたから。今後は一緒に治療のことを考えて、生活したいと思ってます。」」

〇内服薬

「アムロジピン錠(5㎎)、カルベジロール錠(10㎎)

アセトアミノフェン(500㎎)頓服」

〇採血データ

「氏名: B氏

性別: 男性

年齢: 68歳

現病歴: 前立腺がん（手術後7日目）

既往歴: 高血圧、狭心症

採血データ:

総蛋白 (Total Protein): 6.8 g/dL (正常範囲: 6.0-8.3 g/dL)

アルブミン (Albumin): 3.5 g/dL (正常範囲: 3.5-5.5 g/dL)

BUN (Blood Urea Nitrogen): 20 mg/dL (正常範囲: 7-20 mg/dL)

GFR (Glomerular Filtration Rate): 50 mL/min/1.73m² (正常範囲: 60-120 mL/min/1.73m²)

K (Potassium): 4.5 mEq/L (正常範囲: 3.5-5.1 mEq/L)

Na (Sodium): 138 mEq/L (正常範囲: 135-145 mEq/L)

Hb (Hemoglobin): 11.5 g/dL (正常範囲（男性）: 13.5-17.5 g/dL)

WBC (White Blood Cell): 9,500 /μL (正常範囲: 4,500-11,000 /μL)

PSA (Prostate-Specific Antigen): 3.2 ng/mL (正常範囲: 0-4.0 ng/mL)」

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

　前立腺がんは、男性の生殖器系に関連する前立腺組織の異常細胞増殖によって発生する悪性腫瘍です。発症原因は、遺伝やホルモンの影響、炎症、加齢などが挙げられます。初期段階では無症状のことが多く、進行すると排尿障害や骨痛などの症状が現れます。早期発見が重要で、治療法は進行状況や患者の年齢や健康状態によって選択され、外科手術、放射線治療、ホルモン療法などがあります。早期発見と適切な治療が予後の鍵となります。

　B氏はもともと60代になってから、排尿困難と頻尿の症状があり前立腺肥大の疑いを指摘されていました。高血圧、狭心症で循環器のクリニックに定期的な通院をしており、定期的な血液検査でPSA値の急激な異常上昇があり、前立腺がんの疑いがあることが判明し手術に至っています。

　入院初日、検査や術前指導を受けて入院2日目、前立腺全摘出手術を受けています。現在は手術後7日目です。既往歴として高血圧や狭心症があり、手術後のリスクとして、感染や出血、尿失禁、勃起不全などが考えられます。現在尿失禁の症状はありますが、感染兆候はなく引き続き手術後の傷の観察や感染予防に努め、早期の合併症発見に注意する必要があります。