高血圧-壮年期-入院10日目-ヘンダーソン-1-アセスメント-看護計画

【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

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当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

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内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

事例の見本を作ってほしい！

アセスメントの書き方がどうしても分からない！

といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、

興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【今回の情報】

〇基本情報

「氏名:K氏」

「性別:女性」

「年齢:65」

「現病歴:高血圧」

「既往歴:高脂血症」

「身長:158」

「体重:60」

「家族構成:夫、子供2人」

「職業:現役のフリーランスの英語教師で、長年の経験を生かして、子供たちや大人に英会話を教えています。」

「性格:温厚で気遣いができる性格の持ち主であり、周囲の人々からの信頼が厚いリーダーシップを発揮する人物です。」

「嗜好:趣味として庭いじりと編み物を楽しみ、週末には友人たちと美術館や映画館に出かけることが大好きです。」

「飲酒:お酒を控えめに楽しむタイプで、特別な機会や友人との食事の際に、たまにグラスワインを楽しんでいます。」

「喫煙:喫煙をしていない。」

「趣味:ヨガやウォーキングを楽しんでいる」

「食事:健康に気をつけて食事摂取量を8割に抑え、低塩分・低脂肪のバランスの良い食事を自分で調理しています。食事摂取の方法は、自立して行っており、特別な介助は必要としていません。」

「水分:1日あたりの水分摂取量は1500mlを目安にしています。K氏は自分で水分摂取ができており、特別な介助は必要としていません。」

「嚥下力:嚥下状態は正常で、むせこむことはありません。」

「認知機能認知機能には特に問題がなく、日常生活に支障はありません。」

「睡眠:睡眠の状況は概ね良好で、特別な睡眠剤の使用は必要としていません。」

「服薬:処方された薬を適切に管理し、飲み忘れることなく服用しています。」

「コミュニケーション:日常生活でのコミュニケーションはスムーズに行われています。」

「歩行　移乗:歩行や移乗も自分で行うことができており、介助は必要としていません。」

「排尿:1日に約6回の排尿があり、排尿量はおおよそ200mlずつで、排尿の性状は正常です。自分で排尿ができており、介助は必要としていません。」

「排泄:日に約1回の排便があり、排便量はおおよそ200gで、排便の性状は正常です。自分で排便ができており、介助は必要としていません。」

「入浴:入浴も自分で行っており、介助は必要としていません。」

「着脱:衣服の着脱も自分で行っており、介助は必要としていません。」

「アレルギー:なし」

「信仰:なし」

〇入院経緯

「K氏は突然の頭痛とめまいを感じた。」

「近所のクリニックを受診し、血圧が非常に高いことが判明。」

「すぐに救急車を呼び、緊急搬送された。」

「病院での詳細な検査の結果、高血圧性緊急症と診断された。」

「病院での治療と指導が必要と判断され、入院が決定された。」

「入院初日に薬物治療が開始され、血圧のコントロールが始まった。」

「入院中に高脂血症の既往歴が判明し、食事療法も開始された。」

「K氏の血圧は徐々に安定し、経過が良好であることが確認された。」

「現在、K氏は入院後10日目を迎えている。」

「今後の経過観察とリハビリテーションを経て、退院が検討される予定である。」

〇治療経過

「入院初日に、高血圧治療のためアンジオテンシン変換酵素阻害薬 (ACE阻害薬) のリシノプリルを内服開始。」

「併せて、利尿薬であるループ利尿薬も内服処方され、血圧のコントロールが行われた。」

「高脂血症の治療として、スタチン系の薬剤であるアトルバスタチンを内服開始。」

「K氏の血圧は徐々に安定し、治療による効果が確認された。」

「3日目に、高血圧の原因を特定するための各種検査が行われた。」

「検査結果から、腎機能に問題がないことが判明し、原因不明の高血圧と診断された。」

「5日目に、血圧の安定を確認し、リシノプリルの投与量を微調整した。」

「食事療法が導入され、低塩分・低脂肪の食事が提供され、K氏の血圧管理に効果があった。」

「7日目に、生活習慣の改善と運動療法の指導が行われた。」

「入院後10日目現在、K氏の血圧は安定し、治療の経過が良好であることが確認されている。」

〇内服薬

「リシノプリル（ACE阻害薬）：1日1回朝食後に服用、血圧を下げる効果がある。」

「アムロジピン (カルシウムチャネルブロッカー): 1日1回朝食後に服用、血圧を下げる効果がある。」

「フロセミド (利尿薬): 1日1回朝食後に服用、余分な水分や塩分を排出させる効果がある。」

「アトルバスタチン (スタチン系薬剤): 1日1回夕食後に服用、コレステロール値を下げる効果がある。」

「メトプロロール (βブロッカー): 1日1回朝食後に服用、心拍数を減らし血圧を下げる効果がある。」

「オメプラゾール (プロトンポンプ阻害薬): 1日1回朝食前に服用、胃酸の分泌を抑える効果がある。」

〇採血データ

「HbA1c: 5.5% (正常範囲: 4.0-6.0%)」

「LDLコレステロール: 150 mg/dL (目標値: <140 mg/dL)」

「HDLコレステロール: 45 mg/dL (正常範囲: >40 mg/dL)」

「トリグリセリド: 160 mg/dL (正常範囲: <150 mg/dL)」

「CRP (C-反応性タンパク質): 0.2 mg/dL (正常範囲: <0.3 mg/dL)」

「AST (アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ): 22 U/L (正常範囲: 13-30 U/L)」

「採血データ:総蛋白 (TP): 7.2 g/dL (正常範囲: 6.6-8.7 g/dL)」

「アルブミン (Alb): 4.2 g/dL (正常範囲: 3.5-5.2 g/dL)」

「BUN (血中尿素窒素): 18 mg/dL (正常範囲: 8-20 mg/dL)」

「GFR (糸球体濾過率): 65 mL/min/1.73m^2 (正常範囲: 60-120 mL/min/1.73m^2)」

「K (カリウム): 4.2 mEq/L (正常範囲: 3.5-5.1 mEq/L)」

「Na (ナトリウム): 140 mEq/L (正常範囲: 135-145 mEq/L)」

「Hb (ヘモグロビン): 12.5 g/dL (女性の正常範囲: 12.0-16.0 g/dL)」

「WBC (白血球数): 6,000 /μL (正常範囲: 3,500-11,000 /μL)」

「空腹時血糖 (FBS): 95 mg/dL (正常範囲: 70-110 mg/dL)」

「ALT (アラニンアミノトランスフェラーゼ): 19 U/L (正常範囲: 7-23 U/L)」

「クレアチニン: 0.9 mg/dL (正常範囲: 0.6-1.1 mg/dL)」

「尿酸: 5.0 mg/dL (女性の正常範囲: 2.6-6.0 mg/dL)」

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

高血圧とは、血液が血管内を流れる際に血管壁にかかる圧力が通常よりも高くなってしまう状態のことを指します。この状態が続くと、血管壁に負担がかかり、動脈硬化や心臓病、脳卒中などの重篤な病気を引き起こす可能性があります。高血圧は、遺伝的な要因や生活習慣の乱れ、ストレスなどが原因となることが多く、症状が出にくいため、自覚症状がないまま放置されることが多い病気です。高血圧の治療には、薬物療法や生活習慣の改善が行われます。定期的な健康診断や血圧の測定を行い、早期発見・治療が大切な病気です。

K氏は、入院後10日目のバイタルサインは、血圧が130/80 mmHg、脈拍が72 bpm、体温が36.5℃、SpO2が99%でした。呼吸数や肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲンについては情報がないため、必要に応じて確認が必要です。SPO2は正常であり、問題ないと考えます。この観察とケアが適切にされない場合、病状の悪化や合併症の発生など、重大なリスクを早期に発見できない可能性があり、注意が必要です。