食道がん-老年期-入院12日目-ヘンダーソン-1-アセスメント-看護計画
記事学び
【はじめに】
このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。
注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。
【サービス紹介】
事例の見本を作ってほしい！
アセスメントの書き方がどうしても分からない！
といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、
興味がある方は、気軽にご相談ください。
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。
【今回の情報】
〇基本情報
氏名: A氏
性別: 男性
年齢: 79
現病歴: 食道がん
既往歴: 肺炎、糖尿病、高血圧
身長: 170cm
体重: 70kg
家族構成: 妻と二人暮らし、子供2人で既婚
職業: 公務員で定年退職されている。
性格: 性格は温厚で落ち着いた雰囲気を持つ人物である。
嗜好: 甘いものが好き
飲酒: 過去には飲酒をしていたが、現在は健康状態を考慮して控えている。
喫煙: A氏は現在喫煙していない。
趣味: 庭いじりが趣味
食事: 8割を目安に摂取、一部介助が必要であるものの、基本的には自分で摂取ができている
水分: 1日に1500ml、特別な介助は必要としていない
嚥下力: A氏は食道がんの影響で嚥下状態に若干の困難があり、時々むせこむことがあるものの、概ね正常に摂取できている状況である。
認知機能 年齢の割には認知機能が良好であり、日常生活やコミュニケーションに支障をきたすほどの問題は現れていない状況である。
睡眠: A氏は睡眠の質に若干の問題があり、不規則な睡眠パターンが見られるため、医師の指示のもと、適切な量の睡眠剤を使用して睡眠をサポートしている状況である。
服薬: 認知機能が良好であるため、処方された薬の服用に関しては自己管理が可能であり、飲み忘れがほとんどなく、適切に服薬を継続している状況である。
コミュニケーション: 認知機能が良好であるため、家族や介護スタッフとのコミュニケーションも円滑に行われており、意思疎通や情報交換に問題がない状況である。
歩行 移乗: A氏は年齢による筋力の低下があるものの、歩行や移乗については基本的に自力で行うことができており、特別な介助は必要としていない状況である。
排尿: A氏は1日に約6回の排尿があり、それぞれの回で約200ml程度の尿量がある状況で、尿の性状は概ね透明から淡黄色であり異常はない。また、排尿に関しては自分でトイレに行くことができており、特別な介助は必要としていない状況である。
排泄: A氏は1日に約1回の排便があり、量は適量であり、状態は柔らかめの便が主であり異常はない。また、排便に関しては自分でトイレに行くことができており、特別な介助は必要としていない状況である。
入浴: A氏は入浴に関しても基本的に自分で行うことができており、週に2回のペースで入浴しているが、安全確保のために部分的な介助が必要な場合もある状況である。
着脱: 衣服の着脱に関しては、大部分は自分で行うことができているものの、特に背中や肩の動きに制限があるため、一部の着脱においては介助が必要な状況である。
アレルギー: アレルギーはない。
信仰: 仏教を信仰しており、日常生活の中でその教えに従って生活している様子が見られる。
〇入院経緯
A氏は食事中の嚥下困難を感じ、主治医に相談した結果、食道がんが発見される。早期治療が必要と判断され入院し、入院初日に検査や治療の詳細説明を受け、翌日にはCTスキャンや血液検査が行われる。3日目には検査結果を受けて治療方針が決定され、4日目から放射線治療が開始される。毎日の治療と副作用の管理が続けられ、現在入院後12日目で治療効果が徐々に現れ始めている。
〇治療経過
〇バイタルサイン
入院時のバイタルサインは、体温が36.5℃、脈拍が80拍/分、呼吸数が18回/分、血圧が145/85 mmHg、SPO2は97％
現在のバイタルサインは、体温が36.8℃、脈拍が75拍/分、呼吸数が16回/分、血圧が140/80 mmHg、SPO2は97％
手術後1週間のバイタルサインは、体温が37.0℃、脈拍が82拍/分、呼吸数が20回/分、血圧が150/90 mmHg、SPO2は97％
〇言動
本人「食道がんの治療は大変だけど、頑張って乗り越えたい。」
本人「痛みや不快な副作用があるけれど、治療が効いていると信じています。」
家族「父が強く治療に向き合っている姿を見て、私たちも支えたいと思います。」
家族「病院の先生方やスタッフには感謝しています。おかげで父は前向きに治療に取り組めています。」
家族「家族としてできることを精一杯やります。お互いに励まし合って、治療を乗り越えていきたい。」
〇内服薬
【アムロジピン】は、1日1回、朝食後に服用
【メトホルミン】は、1日2回、朝食後と夕食後に服用
【オメプラゾール】は、1日1回、朝食前に服用
【フロセミド】は、1日1回、朝食後に服用
【ロキソプロフェンNa】は、1日3回、食後に服用
【トルリシティ皮下注】週1回
【ブロチゾラム】不眠時
〇採血データ
総蛋白: 6.8 g/dL
アルブミン: 3.5 g/dL
BUN (尿素窒素): 22 mg/dL
GFR (糸球体濾過量): 45 mL/min/1.73m²
K (カリウム): 4.5 mEq/L
Na (ナトリウム): 138 mEq/L
Hb (ヘモグロビン): 12.5 g/dL
WBC (白血球数): 7,000 /µL
血糖: 160 mg/dL
クレアチニン: 1.5 mg/dL
AST (GOT): 30 U/L
ALT (GPT): 25 U/L
LDH: 210 U/L
γ-GTP: 35 U/L
CRP: 0.8 mg/dL
HbA1c: 7.0 %
血小板数: 250,000 /µL
カルシウム: 9.0 mg/dL
【アセスメント】
1.正常に呼吸する
〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境
食道がんは、食道内の細胞ががん化してしまい、悪性腫瘍が形成される病気です。主に中高年の男性に発症しやすく、喫煙や過度の飲酒、胃食道逆流症などがリスクファクターとされています。初期症状は軽度の嚥下障害や胸やけ、逆流性食道炎に似た症状が現れることが多く、早期発見が難しいとされています。進行すると、食べ物が通りにくくなり、体重減少や吐血、呼吸器系の症状が出現することがあります。診断には内視鏡検査や画像診断が行われ、治療法は手術や放射線療法、化学療法などがあります。食道がんの予防には、禁煙や飲酒の自制、バランスの良い食生活や適度な運動が推奨されています。
呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲンなどの情報をもとに、高齢で食道がんの既往歴がある患者の呼吸器系の状態を評価する必要があります。入院時のバイタルサインは、体温、脈拍、呼吸数、血圧、SPO2の全てが正常範囲内でした。現在のバイタルサインも安定していますが、手術後1週間のバイタルサインでは、体温や血圧が高めになっていることがわかります。これらの情報から、手術後の合併症や呼吸器系の負担がある可能性が考えられます。また、高齢で食道がんの既往歴があるため、呼吸器系以外にも他の合併症や身体機能の低下が懸念されます。そのため、継続的なモニタリングと早期の対応が必要です。観察が適切にされない場合、合併症や身体機能の低下が見逃され、重篤化するリスクがあります。
