心筋梗塞-壮年期-入院後数日-ゴードン-2-アセスメント
記事学び
【はじめに】
このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。
注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。
【サービス紹介】
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アセスメントの書き方がどうしても分からない！
といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、
興味がある方は、気軽にご相談ください。
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。
【今回の情報】
〇 基本情報
・氏名 年齢 性別：A氏 男性 75歳
・現病歴：心筋梗塞
・既往歴：高血圧、高コレステロール血症
・身長（㎝）体重（㎏）：170㎝ 75㎏
・家族構成：妻：Aさん（72歳） 子供1：息子（50歳） 子供2：娘（48歳）
・職業：無職 ・性格：A氏は穏やかで優しい性格をしており、慎重で細かいところに気が付く観察力も持っています。一方で、決断力があまりないため、迷いやすい傾向があります。
・嗜好 趣味：
喫煙歴が長い A氏の趣味は、孫たちと過ごすことです。孫たちと一緒に公園で遊んだり、映画を観たり、一緒に過ごす時間を大切にしています。また、健康のために散歩をしたり、読書をすることも好きです。
〇 ADL・食事など
・歩行 移乗：
歩行：A氏は心筋梗塞による疲れと足の痛みがあり、歩行能力が低下しています。通常は自分で歩行することができますが、距離が長い場合や疲れた場合には、杖や車椅子を使用する必要があります。また、歩行時には息切れを起こすことがあります。
移乗：A氏は自分で移乗することができますが、心筋梗塞による疲れと足の痛みがあるため、時間がかかります。特に、座椅子から立ち上がる際には、杖や手すりを使用することがあります。また、移乗時にも息切れを起こすことがあります。
・排尿：見守りが必要。1日あたりの排尿回数は、4~6回程度。一度の排尿量は、約200~300ml程度。現在、尿の色・においに異常は見られない。
・排便：見守りが必要。1日1回排便あり。
・食事：食事動作は自立。約7割程度の量を食べている。
・水分：1日に1,500ml程度の水分を取っています。
・嚥下力：食事中に咳やむせるなどの症状が見られることから、低下している可能性があります。また、胃に食物が詰まってしまうこともあるようです。このため、食事には特に注意が必要です。医師からは、嚥下機能の評価や食事内容の調整などが提案されています。
・睡眠：睡眠時間は平均6時間程度で、日中の眠気を感じることがある。
・入浴：入浴は介助が必要です。体力の衰えから、一度に長時間の入浴は困難であるため、シャワーチェアを使用して座位でのシャワーを行っています。また、入浴前後には血圧の測定を行っており、体調の変化を把握しています。
・着脱衣：入浴やトイレなどの際に介助が必要で、着脱にも苦労している。特に、脱衣時に腕を上げる動作が難しく、介助者の力を借りないと脱ぎ終えることができない。
・服薬：看護師管理
・コミュニケーション：問題なし
・アレルギー：なし
〇 入院経緯
胸痛を訴え、緊急搬送されました。病院での検査の結果、心筋梗塞が疑われ、迅速に心電図検査と心臓酵素検査が実施されました。心電図検査では、ST低下が認められ、心臓酵素検査では、トロポニンT値が上昇していました。これらの結果から、緊急処置として、血栓溶解療法が行われ、梗塞を引き起こした血管内の血栓が溶けました。
その後、心臓カテーテル検査が実施され、左前下行枝に狭窄部位が見つかりました。ステント留置術が行われ、血管の拡張と狭窄部位の治療が行われました。その後、A氏は投薬治療を受け、抗血小板剤、抗凝固剤、降圧剤、コレステロール低下薬などを処方されました。また、生活習慣改善のため、禁煙、適度な運動、健康的な食生活などもアドバイスされました。
入院期間中、A氏は定期的に心電図や心臓酵素検査、血圧測定などが行われ、投薬治療の適切性や血液検査の結果などもチェックされました。
〇 治療経過
〇 バイタルサイン（入院時）
血圧：160/90 mmHg 脈拍：80 bpm 呼吸数：20 回/分 体温：36.5 ℃
〇 バイタルサイン（現在）
血圧：135/80 mmHg 脈拍：70 bpm 呼吸数：18 回/分 体温：36.8 ℃
〇 本人の言動
医師：「Aさん、今日は元気そうですね。体調はどうですか？」
Aさん：「先生、だいぶ調子が良くなってきたような気がします。」
医師：「そうですか、よかったです。血圧と脈拍は安定していますか？」
Aさん：「はい、安定しています。」
医師：「投薬の副作用はありませんか？」
Aさん：「特に気になることはありません。」
家族：「最近、Aさんはたばこを吸わなくなったんですよ。」
医師：「そうですか、よかったですね。生活習慣改善ができると、再発のリスクが低くなります。」
Aさん：「そう思います。これからも健康に気をつけて、生活していきたいです。」
家族：「私たちも、Aさんを支えていきます。」
医師：「そういうご家族のサポートも大切ですね。今後も継続的な治療と生活習慣改善をお勧めします。」
〇 内服薬
アスピリン 100mg：1日1回、朝食前に水と一緒に服用。
プラビックス 75mg：1日1回、食事と一緒に水と一緒に服用。
リパトール 10mg：1日1回、夕食後に水と一緒に服用。
ラミプリル 2.5mg：1日1回、朝食前に水と一緒に服用。
アムロジピン 5mg：1日1回、夕食後に水と一緒に服用。
クロピドグレル 75mg：1日1回、食事と一緒に水と一緒に服用。
アトルバスタチン 10mg：1日1回、就寝前に水と一緒に服用。
〇 採血データ
白血球数：7,500 /μL
血色素量：14.5 g/dL
血小板数：250,000 /μL
血糖値：100 mg/dL
総コレステロール：200 mg/dL
トリグリセリド：150 mg/dL
HDLコレステロール：50 mg/dL
LDLコレステロール：120 mg/dL
AST(GOT)：30 U/L
ALT(GPT)：25 U/L
【アセスメント】
1.健康知覚－健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
心筋梗塞は、冠動脈の一部が詰まることによって心筋に酸素が行きわたらず、一部の心筋細胞が死滅する病気である。主な原因は、冠動脈の内壁に脂肪やコレステロールが蓄積し、炎症を引き起こしてプラークと呼ばれるものが形成されることである。プラークが壊れると、そこに血栓ができ、心筋への血流が遮断される。
症状は、胸痛や圧迫感、息切れ、吐き気、嘔吐、冷や汗などである。これらの症状が出た場合は、速やかに救急車を呼び、病院に搬送する必要がある。
治療方法は、症状の重症度や患者の状態によって異なるが、急性期では血栓を溶かす薬剤や、狭くなった冠動脈を拡張するためのカテーテル治療が行われる。その後は、生活習慣の改善、薬物治療、心臓リハビリテーションなどにより再発を防止するための治療が行われる。
心筋梗塞は、高齢者や高血圧、糖尿病、高脂血症、喫煙などのリスクファクターを持つ人に発症しやすく、早期発見・早期治療が重要である。また、健康的な生活習慣を維持することや、定期的な健康診断などにより、予防することが大切である。
A氏は、心筋梗塞により搬送され、血栓溶解療法を行ったあと、ステント留置術を実施した。救急搬送時は、心筋梗塞によって、生命の危機があったが、現在は治療により、病状は落ち着いている。
