間質性肺炎-壮年期-入院3週目-ゴードン-1-アセスメント-看護計画

【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

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当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

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内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

事例の見本を作ってほしい！

アセスメントの書き方がどうしても分からない！

といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、

興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【今回の情報】

〇 基本情報

・氏名　年齢　性別：A氏　女性　50歳代

・現病歴：間質性肺炎、関節リウマチ

・既往歴：高脂血症

・身長（㎝）体重（㎏）：155㎝　56㎏

・家族構成：夫と二人暮らし

・職業：専業主婦　・性格：おだやか

・嗜好　趣味：お酒ビール２缶/日　和菓子　陶芸教室に毎週通っている

〇 ADL・食事など

・歩行　移乗：自立　最近長時間歩くと関節が痛む

・排尿：動作は自立　8回/日

・排便：動作は自立　3日に1回程度　便秘時は市販の便秘薬を使用して排便あり

・食事：自立　１日３食　自分で調理

・水分：お茶や水を1L/日程度

・嚥下力：問題なし

・睡眠：睡眠時間６時間　入院してステロイド治療開始後より眠れず　入院中はゾルピデム5㎎を内服して眠れている。

・入浴：自立　温泉好き　

・服薬：入院中自己管理　

・コミュニケーション：陶芸教室に通い、教室の仲間がいる

・社会参加：町内会に参加

・アレルギー：なし

・信仰：なし

〇 入院経緯

　数週間前より原因不明の息切れや咳が続いていた。近くの病院で検査のために胸部X線を撮影したところ、左肺野に間質性肺炎の病変が見つかった。総合病院を紹介され詳しい検査の結果、自己免疫性疾患の可能性が高く間質性肺炎の診断が確定された。自己免疫性疾患による間質性肺炎は、診断や治療の難しい疾患であるため詳細検査が必要となり、検査と間質性肺炎による治療のため入院となった。

〇 治療経過

　入院後レントゲン検査やCT検査、血液検査と点滴の治療を開始。入院１日目の血液検査の結果ではRF（リウマチ因子）20 IU/mL、ACPA（抗CCP抗体）200U/mLと上昇していた。ステロイド剤の点滴や免疫抑制剤の投与を開始された。ステロイド剤の点滴は内服に切り替えとなり、プレドニゾロン40㎎、エンドキサン錠50㎎を1回/日×朝に内服。治療を開始後、呼吸苦や肺機能が改善している。本日で入院３週間目、プレドニゾロン35㎎に減量となった。今後もステロイド治療の継続は必要であり、退院後も外来にてステロイド剤の調整をしながら1週間後に退院する方向となった。

〇 バイタルサイン（入院時）

体温 ：36.5℃　血圧：122/85㎜Hg　脈拍 ：65回/分　SPO2 ：99％　20回/分　VC（肺活量） 67%　FEV1.0（1 秒率)82.5%"

〇 本人の言動

「入院してから咳が減り、息苦しさもよくなりました。」

「夜眠れないのが大変だったけど、薬飲めばいまのところ大丈夫。」

「最近朝起きて指が痛かったり、膝が痛むのは気になってたけど、特にあんまり気にしてはいなかったんです。」

「病気が早くみつかってよかった、早く家でゆっくりしたいです。」

〇 内服薬

プレドニゾロン35㎎　1/日(朝食後)

エンドキサン錠50㎎　1/日(朝食後)

ゾルピデム錠5㎎　頓服(不眠時)

〇 採血データ

白血球数 12000　赤血球数 453　Hb 12　Hct 30　PLT 30　TP 6.4　Alb 3.5　GLU 98　HbA1ｃ 6.1　Na 142　K 3.8　CRP 2.2　TG 100　T-CHO 125　LDL-C 200　BUN 18　CRE 1

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

　関節リウマチは、自己免疫疾患の一種であり、関節の炎症を起こす疾患である。この病気は、関節以外の部位にも炎症を引き起こす場合がある。間質性肺炎は、肺間質に炎症が生じることで、息苦しさや咳、疲労感などの症状が現れる。関節リウマチによる自己免疫反応が肺への炎症を引き起こす可能性がある。間質性肺炎は、早期に発見され、治療が開始されることが重要である。治療には、ステロイドや免疫抑制剤などが使用される。また、酸素療法やリハビリテーションも必要な場合がある。関節リウマチ患者の場合、免疫抑制剤を中心とした治療が必要であり、免疫抑制剤の副作用についても注意が必要である。定期的な健康診断や、初期に症状を把握し治療に取り組むことが重要となる。

　A氏は数週間前より、原因不明の息切れや咳が続いており近くの病院へ受診。検査の結果関節リウマチの疑いがあり、関節リウマチが原因による間質性肺炎と診断された。入院１日目の血液検査の結果ではRF（リウマチ因子）20 IU/mL、ACPA（抗CCP抗体）200U/mLと上昇しており、白血球数12000、CRP2.2で炎症反応が上昇している状態であった。関節リウマチに関しては「最近膝が痛むのは気になってたけど、特にあんまり気にしてはいなかったんです。」と気になってはいたが今まで検査や治療を受けたことはなく、今回初めて診断された。