ゴードン 「2型糖尿病① 全てのクラスター」 アセスメントの見本

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このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つはずです。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新致しますので、ご了承ください。
※内容の作成時間は、事例によって異なりますので、一部不十分な部分がございますが、ご了承下さい。

【アセスメント例】

〇患者情報
診断名 糖尿病(2型)糖尿病腎症第3期
氏名 A氏
現病歴 糖尿病神経障害 両側単純糖尿病網膜症 高血圧
既往歴 脂質異常症
介入時期 入院2日目
性別 男性
年齢 55
身長 173cm
体重 75㎏
家族構成 妻(パート勤務、40歳)長男(高1)長女(中1)実母(家事全般70歳)
職業 会社員(旅行会社勤務・部長)
性格 「明るく、穏やか」(妻より)
嗜好 飲酒 仕事上の付き合いで週に3~4日飲むこともある。焼酎2~3杯。家では飲まない。喫煙は、長男誕生時から辞めている。
趣味 写真
ADL 自立
IADL 自立
食事 自宅では、妻が、B氏と子供用の食事を別々に作っているが、パートのシフトによっては、実母が、食事を作っている。この時は、子供と同じものを摂取している。海外ではカロリーを気にせず好きなものを食べていた。
排泄 排尿1日に7~8回、排便不規則「出張時は便秘気味になるなぁ」
睡眠 6~7時間程度。熟眠できる。
清潔 毎日入浴していた。
アレルギー
コミュニケーション
信仰
経済状況
入院経緯 "45歳の時、会社の健診で高血糖と高血圧を指摘され、病院を紹介されて受診した。2型糖尿病・高血圧・脂質異常症と診断され、外来で食事療法が指導され、糖尿病教室を受講した。海外への出張が2か月に1回程度あり、海外滞在も10日程度となっている。仕事が、多忙で、食事療法を守れずHbA1Cは7~8%台で経過した。46歳で血糖降下薬・降圧剤・脂質異常症治療薬が処方された。海外出張時薬を持参することを時々忘れることがあった。52歳で両足のしびれがあり、糖尿病神経障害と診断された。定期的に眼科に通院していたが52歳で両側単純糖尿病網膜症と診断された。医師からインスリン分泌脳が低下しているのでインスリン注射の導入を勧められたが、海外出張で時差があるため無理だと断った。今年8月(55歳)持続性たんぱく尿の出現が認められ、医師からこのままではいずれ透析を導入することになると告げられた。
 医師の勧めに従い入院することを決め、糖尿病の再教育とインスリン注射導入目的で入院した。看護師が健康歴を聴取すると、「薬をちゃんと飲めばよかった。仕事が忙しくて、食事の時間も不規則だった。糖尿病と診断されてからも、仕事で走り続けてきたという感じ。」「食事は、家にいるときは妻がカロリーや塩分を計算して作ってくれた。外では、酒が好きというわけでもないが、付き合いがあるから、飲まないわけにはいかない。」運動は、「仕事柄良く歩いているよ。万歩計5000歩くらいかな。十分でしょう。」
 看護師は血糖測定とインスリン注射の時間、低血糖症状とその対処法、明日から糖尿病教室に参加してもらうと説明した。

バイタルサイン 血圧138/84mmHg、体温36.5度、脈拍72回/分、呼吸19回/分
血液検査 空腹時血糖186㎎/dl、HbA1C7.6%、TP6.5g/dl、ALB3.3g/dl、中性脂肪168㎎/dl、HDLcho38㎎/dl、LDLcho152㎎/dl、BUN20.0㎎/dl、Cr1.0㎎/dl、AST18IU/L、ALT28IU/L、WBC6200/UL、RBC485万/UL、Hb15.6g/dl、Na141mEq、K4.4mEq、CL104mEq
尿検査 "尿検査:尿糖(+)、尿ケトン隊(-)、尿たんぱく(+)
推算糸球体濾過量(eGFR)90.0ml/分/1.73㎡"
胸部X線 異常所見なし
心電図12誘導 異常所見なし
内服薬 入院後に処方予定

〇アセスメント内容 全てのクラスター

〇健康知覚-健康管理 アセスメント内容

【健康知覚-健康管理で記載する内容】
■健康状態  ■受診行動  ■疾患や治療への理解  ■運動習慣
■服薬状況  ■身長・体重・BMI  ■飲酒・喫煙の有無  ■既往歴 など
 10年前から糖尿病、高血圧、高脂血症を指摘され、内服コントロールをしてきた。B氏は仕事中心の生活で、旅行会社勤務ということもあり海外出張が入るなど多忙で不規則な生活のために内服管理や食事療法が守ることができていなかった。徐々に糖尿病が悪化し、糖尿病腎症3期、糖尿病症神経障害、両側単純糖尿病網膜症、そして高血圧の診断により、今回糖尿病の再教育、インスリン注射導入の目的で入院となった。B氏自身、「薬をきちんと飲めばよかった」と後悔している様子がみられ、仕事中心で不規則な食習慣のために糖尿病が悪化したことの自覚はあるものの、2型糖尿病が悪化した際の症状や治療内容、それに伴う生活の変化についての認識が薄く、これから積極的に健康管理、悪化防止に取り組もうとする態度はまだみられていない。糖尿病性神経症に伴う両足のしびれや糖尿病性網膜症による視力低下の自覚症状があっても日常生活に影響を感じられなかったことから受診・治療を後回しにしてきたと思われる。仕事はこれまで通り継続していくと思われ、過去にインスリン注射導入を進められたことがあるが、海外出張を理由に断っており、今後、糖尿病治療の継続・症状コントロールと仕事をどのように調整していくか、B氏や家族とともに検討していく必要がある。今回は2型糖尿病に対する教育入院であり、生活の改善が必要であると理解はしているが、もともと仕事中心の不規則な生活をしており、度重なる糖尿病の進行、高血圧、高脂血症を指摘されても健康管理行動の変化はみられていない。ADLは自立していることから現時点で健康管理実践能力自体に問題はない。しかし、糖尿病性網膜症や糖尿病神経症との診断もあり、今後のインスリン導入において細かい注射操作が可能か注意していく必要がある。
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