ゴードン 「肺癌① 全てのクラスター」 アセスメントの見本

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このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つはずです。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新致しますので、ご了承ください。
※内容の作成時間は、事例によって異なりますので、一部不十分な部分がございますが、ご了承下さい。


【アセスメント例】

〇患者情報
診断名 肺癌
氏名 A氏
現病歴 高血圧
既往歴 脂質異常症
介入時期 入院5日目
性別 女性
年齢 75
身長 155
体重 45
家族構成 夫(他界、大腸がん)、長女夫婦と同居
職業 無職
性格 穏やか
嗜好 "飲酒はしない
喫煙は60歳までしていた"
趣味 裁縫、孫と出かけること
ADL 自立
IADL 自立
食事 1日3食だが、最近5~7割程度の量に減ってきた
排泄 自立
睡眠 時々眠れないことがあり、頓服でマイスリーを1錠内服している
清潔 自立
アレルギー なし
コミュニケーション 問題なし
信仰 なし
経済状況
入院経緯 3か月前ほどから、咳嗽と少量血痰の自覚症状があった。最近、自覚症状が強くなってきたため、呼吸器内科を受診。採血・レントゲン・CT・MRIで癌の疑いがあり、気管支鏡下で生検・骨シンチなどを行い、肺腺癌のステージⅢAの診断を受ける。
治療経過1 "医師より、「現在の状況では、抗がん剤治療を行うことが、健康で過ごせる時間が長い可能性が高い」と説明があり、A氏は家族と相談の上、抗がん剤治療を行うことに決めた。
入院1日目にオリエンテーションを行い、2日目からカルボプラチン・タキソール療法を開始することとなった。
【治療内容は以下のとおりである】
(1)生食200mL 血管確保・流し用
(2)生理食塩水50mL + デカドロン+ ガスター
(3)生食 100mL 30分
(4)5%ブドウ糖250mL + タキソール
(5)5%ブドウ糖250mL + パラプラチン
3週間を1クールとして、第1日目に入れる。
1)前投薬として、必要に応じタキソール投与30分前にベナ錠50mg 内服
2)吐き気止めは症例に応じて(3)の時に医師に相談

治療は問題なく終了、経過を見て、問題がなければ、一度退院し、3週間後に再度治療予定である。
"
治療経過2 "入院3~4日目
治療後に軽度の嘔気があったが、それ以外は自覚症状なし。抗がん剤は末梢から点滴をするが、血管外漏出の兆候もない。

入院5日目
KT37.0度、HR90回/分、血圧150/60mmHg、SPO2:96%。
点滴抜去部に異常なし。
乾性咳嗽が時々あり。
痰性状は淡黄色。朝に極少量の血が混じることあり。
呼吸苦はなし。
吐き気はなし。
疼痛もない。

本人・家族の言動
本人「治療の効果があって、少しでも健康で過ごせる時間が増えればと思っているの。子育ても終わったし、もう思い残すことはないです。でもいざ癌という現実を突きつけられると、不安な気持ちになりますね。何かあったら相談するので、よろしくお願いします。」
長女「父も癌だったけど、母もこうなるとは思わなかった。父を見ているから、どんな経緯を辿るか大体は予想できるけど、知っていても考えるのは辛いです。残りの時間を楽しんで過ごせるように私もサポートできたらよいと考えています。」"
バイタルサイン
血液検査 "治療後4日目の採血結果(一部)
WBC5860、Neutro700、、RBC448、TP6.4、Alb3.5、GOT21、GPT25、ALP194、rGTP25
総ビリルビン1.0、クレアチニン0.5、eGFR100
尿酸9.9、Na133、K4.5、CL99、血糖81
"
尿検査
胸部X線
心電図12誘導
内服薬 カルボシステイン錠3T/3×毎食後、ランソプラゾール1T/1×朝

〇アセスメント内容 全てのクラスター

〇健康知覚-健康管理 アセスメント内容

【健康知覚-健康管理で記載する内容】
■健康状態  ■受診行動  ■疾患や治療への理解  ■運動習慣
■服薬状況  ■身長・体重・BMI  ■飲酒・喫煙の有無  ■既往歴 など
"■肺がんは、気管支や肺胞の細胞が何らかの原因でがん化したものです。 進行すると、がん細胞は周りの組織を壊しながら増殖し、血液やリンパ液の流れにのって転移することもあります。転移しやすい場所はリンパ節、反対側の肺、骨、脳、肝臓、副腎。早期であれば手術が最も治癒の期待できる治療法ですが、発見された時には進行している場合が多く、手術のほかに放射線治療や抗がん剤治療、さらにこれらを組み合わせた治療が選択されます。がんの中で最も死亡数が多い病気です。また、5年生存率も20%強で、肝がんと並んで治療が難しいとされています。原因の70%はタバコですが、その他に受動喫煙、環境、食生活、放射線、薬品が挙げられます。タバコには約60種類の発がん物質が含まれており、肺や気管支が繰り返し発がん物質にさらされることにより細胞に遺伝子変異が起こり、この遺伝子変異が積み重なるとがんになります。がん細胞は細胞分裂を繰り返しながら無制限に増殖しますが、1cmのがんができるまでには約30回の細胞分裂が必要です。
■臨床症状:肺がんに特徴的な症状はない。肺がんの種類、発生部位、進行度によって症状は異なります。せき、たん、倦怠感(だるさ)、体重減少、胸痛などさまざまですが、これらの症状はほかの呼吸器の病気でもみられます。一方、血痰は肺がんの可能性が高く、日本人で最も多いのは無症状である。

入院時の咳嗽・血痰は肺がんによるものと考えられる。入院5日目では乾性咳嗽が時々、痰黄色の排痰、起床時に極少量の血痰である。抗癌剤治療により骨髄抑制から、易感染状態に移行するため、炎症反応のデータは把握しておく必要がある。現在の症状より、腫瘍からの出血や感染の状態は、軽度と推察される。しかし今後、病態進行により、症状悪化の可能性がある。それに伴い、呼吸苦、咳嗽による消耗性疲労・不眠・刺激による血痰・免疫低下による感染、不安が考えられる。症状出現・悪化に注意が必要である。
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