脳梗塞‐老年期‐入院10日目‐ゴードン‐1‐アセスメント

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【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介します。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。
注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

【サービス紹介】
事例の見本を作ってほしい!
アセスメントの書き方がどうしても分からない!
といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、
興味がある方は、気軽にご相談ください。
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。



【今回の情報】

〇基本情報
・氏名: S氏
・性別: 男性
・年齢: 72歳
・現病歴: 脳梗塞、左半身麻痺
・既往歴: 高血圧、狭心症、発作性心房細動
・身長:175cm
・体重:82kg
・家族構成:妻(70歳)、二人の成人した子供(男性:46歳、女性:43歳)、孫(男性:18歳、女性:15歳)
・職業:元自動車製造工場の管理者(現在は退職)
・性格:頑固で、細部にこだわるタイプ。しかし、人当たりが良く親切な一面もあり、よく面倒見をすることで知られている。
・嗜好:新鮮な海鮮が好きで、特に寿司を楽しむ。また、温泉旅行が好きで、機会があるたびに各地の温泉地を訪れる。
・飲酒:適度に日本酒を楽しむ。しかし、健康状態を考えて、最近では飲酒量を減らしている。
・喫煙:若い頃はたばこを吸っていたが、50代で完全に禁煙した。
・趣味:野球の観戦。特に地元のプロ野球チームを応援している。また、庭いじりも得意で、自宅の庭で野菜を育てている。
・食事:全量の食事を摂取できており、自分で食事を取ることができる。しかし、脳梗塞の影響で左手の力が弱く、箸の持ち方を支えるために介助している。
・水分:1日に1500mlの水分を摂取している。コップを持つのは苦労するが、ストローを使用することで自分で水分を取ることができる。
・嚥下力:嚥下機能はふつう食を摂取できている、時々水分でむせるが咳嗽反射あり
・認知機能:時折、物忘れがあるものの、日常生活を送る上で大きな問題はない。
・睡眠:夜間の睡眠は7時間程度で、安定した睡眠をとっている。睡眠剤の使用はない。
・服薬:夜の内服を時々忘れてしまうため妻と一緒に確認している。朝夕2回、高血圧と狭心症、発作性心房細動の治療薬を服用している。入院してからは看護師が内服の声かけをしている。
・コミュニケーション:明るい性格のため、家族や友人とのコミュニケーションは活発に取っている。
・歩行 移乗:短距離の歩行や移乗は自分で行えるが、長距離の移動や階段の昇降には手すりや妻の手を借りることがある。長距離の移動は看護師が付き添いまたは車いすを使用している。
・排尿:1日に5回、それぞれ約200mlの排尿がある。トイレへの移動や排尿自体は自分で行っている。
・排泄:1日に1回、適量の排便がある。排便の性状は一般的で、トイレットペ

ーパーを使用するのに苦労するため、後処理を助けている。 
・入浴:週に2回、自宅の浴室で入浴をしている。入浴自体は自分で行えるが、湯船からの出入りや右手で洗えないところは介助している。 
・着脱:衣服の着脱は右手主体で自己処理しているが、ボタンの取り扱いなど細かい作業は介助している。 
・アレルギー:特にアレルギーの既往歴はない。 
・信仰:浄土真宗の信者であり、年に数回、地元の寺院に参拝している。
〇入院経緯
朝、S氏は通常通り庭で野菜を手入れしていたが、急に左半身に力が入らず、立っているのが困難になり倒れてしまった。幸いにも妻がすぐ近くにおり、状況を把握し、直ちに救急通報を行った。
救急車で最寄りの病院に運ばれ、脳神経専門医による診察の結果、S氏は急性の脳梗塞と診断された。特に左半身に麻痺が見られ、細かい動作が難しい状態であったため、そのまま入院となり、脳神経内科の専門医療チームによる集中的な治療とリハビリテーションが始まった。

〇治療経過
"病院に到着後すぐ、早期治療として脳血管内手術を受けた。手術は成功し、左半身の感覚が少し戻り始めた。その後の健康状態が安定したことから、病院滞在の3日目にはリハビリテーションが始まった。初期段階では主に床上でのリハビリテーションを行い、ベッド上での活動が自立するようになった。
しかし、左手の動きがまだ不自由で、食事や排泄などの日常生活動作の一部については、介助が必要となった。リハビリテーションの進行に伴い、滞在の1週間目には歩行が可能となった。それでもまだ安定して歩けないため、ナースの付き添いが必要となった。
介助を受けつつも、日常生活動作の一部を自立で行うことができるようになった。それでも、細かい動作や左手を主体とした動作は難しい状況であった。薬の管理については看護師から学び、自分で薬を管理することができるようになった。
入院10日目には、自力でトイレに行くことが可能となった。しかし、左手の動きがまだ不自由なため、後処理は介助が必要となった。リハビリテーションを通じて、左半身の感覚が大幅に改善し、簡単な日常生活動作を自分で行うことが可能となった。それでも、全面的な自立はまだ難しく、食事や着替えなどの動作には介助が必要となった。また、心理的な支えとしての家族の訪問が重要となっている。

〇バイタルサイン
入院当日(0日目):
・体温: 36.8℃
・脈拍: 85 bpm
・血圧: 145/90 mmHg
・呼吸数: 18 bpm
・SpO2: 97%

入院10日目:
・体温: 36.6℃
・脈拍: 77 bpm
・血圧: 130/80 mmHg
・呼吸数: 16 bpm
・SpO2: 99%

〇言動
S氏「左手が不自由なのは確かに困るけど、右手一本でも意外と何とかなるものだよ。細かいことは妻が助けてくれるし、感謝してるよ。」
「歳のせいか時々薬を飲み忘れることがあったから、これかれは妻にもみてもらって忘ないように気をつけなきゃね。」

妻「たまに夫が物忘れをしてしまうのが心配。でも、まだまだ元気だから、一緒に頑張っていきたいと思っています。」

〇内服薬
・ワーファリン:夕食後に一回、3mg服用
・アスピリン:朝食後に一回、100mg服用
・ロサルタン:夕食後に一回、50mg服用
・アトルバスタチン:就寝前に一回、10mg服用
・ニフェジピン:朝・夕食後に一回、20mg服用
・ビソプロロール:朝食後に一回、5mg服用
・フルオロセミド:朝食後に一回、20mg服用
・デジタリス:夕食後に一回、0.125mg服用
・ガバペンチン:朝・昼・夕食後に一回、300mg服用
・プラビックス:就寝前に一回、75mg服用

〇採血データ
・総蛋白:6.8 g/dL
・アルブミン:4.1 g/dL
・BUN(血中尿素窒素):18 mg/dL
・GFR(糸球体濾過量):58 mL/min/1.73m²
・K(カリウム):4.6 mEq/L
・Na(ナトリウム):140 mEq/L
・Hb(ヘモグロビン):13.5 g/dL
・WBC(白血球数):7.1 x 10^3 /μL
・ALT(アラニンアミノトランスフェラーゼ):30 IU/L
・AST(アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ):25 IU/L
・LDH(乳酸デヒドロゲナーゼ):185 IU/L
・CRP(C反応性蛋白):0.5 mg/dL
・FBS(空腹時血糖):104 mg/dL
・TG(トリグリセリド):132 mg/dL
・LDL-C(低密度リポ蛋白コレステロール):125 mg/dL
・HDL-C(高密度リポ蛋白コレステロール):40 mg/dL
・HbA1c(ヘモグロビンA1c):6.1 %
・PT(プロトロンビン時間):12.1 sec
・APTT(活性化部分トロンボプラスチン時間):29.4 sec
・T-Bil(総ビリルビン):0.9 mg/dL
・D-Bil(直接ビリルビン):0.2 mg/dL
・Cl(塩素):102 mEq/L
・Ca(カルシウム):9.2 mg/dL

【アセスメント】

1.健康知覚-健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
●健康状態
S氏は72歳の男性で、脳梗塞の後遺症として左半身に麻痺がある。また、高血圧、狭心症、発作性心房細動という慢性的な疾患を抱えている。しかし、彼の病状は安定しており、病気の影響で日常生活が大きく制約されているわけではない。麻痺のために左手の力が弱くなってはいるものの、その他の身体機能については問題が見られない。看護の課題としては、麻痺の影響による日常生活の制約の緩和と、慢性疾患の管理にある。
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