I型糖尿病‐成人期‐入院7日目‐ゴードン‐1‐アセスメント

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【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介します。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。
注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。


【今回の情報】

〇基本情報
・氏名:K氏
・性別:女性
・年齢:35歳
・現病歴:Ⅰ型糖尿病
・既往歴:虫垂炎
・身長:165cm
・体重:60kg
・家族構成:夫と2人の子供(6歳と3歳の子供がいます)
・職業:事務員
・性格:積極的で社交的、責任感が強い
・嗜好:映画鑑賞、読書、旅行
・飲酒:週に1〜2回程度、ワインを楽しむ
・喫煙:吸わない
・趣味:ヨガ、料理、ガーデニング
・食事:K氏は1日3回、食事摂取量を8割維持しているが偏食があり、好き嫌いが多い。お米はあまり好まずパン食中心、肉は摂取しないため魚は好き。調理者は自分で家族とは別のものを食べることは多い。
・水分:一日に約2000mlの水分摂取が可能で、特に介助は必要ない。
・嚥下力:嚥下状態は正常で、むせこみはない。
・認知機能:認知機能は正常で、情報理解と判断力も適切である。
・睡眠:平均7時間の睡眠を確保し、睡眠剤は使用していない。
・服薬:処方された薬を忘れずに服用している。
・コミュニケーション:社交性が高く、活発なコミュニケーションを維持している。
・歩行・移乗:自力での歩行や移乗が可能である。
・排尿:一日約5回、一回につき約200mlの排尿があり、自力で行っている。
・排泄:1日1回の排便があり、量と性状は普通。自力で行っている。
・入浴:毎日入浴を自行している。
・着脱:衣服の着脱は自力で行っている。
・アレルギー:特定のアレルギーは報告されていない。
・信仰:特定の信仰は持っていない。

〇入院経緯
 K氏は、事務員としての職業生活を続けながら、夫と2人の子供(6歳と3歳)と共に健康的な生活を送っていました。平素より自身の食事には注意を払っており、特にお米はあまり好まずパン食中心、肉は摂取しないため魚を好んで食べていました。また、積極的で社交的な性格から、周囲とのコミュニケーションも活発で、特に身体的な問題は感じていませんでした。
しかし、最近になって疲労感や過剰な喉の渇き、頻尿、体重の減少などの症状が現れ、更には仕事中に突然意識を失うという低血糖症状が出現しましたすぐに救急搬送され入院となりました。これらの症状が出る前から定期的に健康診断を受けており、特に問題は見つけられていませんでした。
医療機関で検査や処置を受けて意識は回復しましたが、検査の結果K氏の血糖値が非常に高く、血液検査や尿検査の結果から、K氏は1型糖尿病の診断を疑われることとなり、すぐに入院となりました。

〇治療経過
 K氏は、1型糖尿病の診断疑いで入院してから7日が経過しました。その期間に以下の治療の経過が観察されています。
●血糖コントロール
入院初日の血糖値はかなり高かったため、すぐにインスリン強化療法が開始されました。血糖値は一日に数回チェックされ、必要に応じてインスリンの投与量が調整されています。7日目の現在、血糖値は大幅に改善し安定してきています。血糖測定は朝昼夕寝る前、インスリンも2種類を一日4回注射しています。インスリン開始後食前に体調の違和感を感じて血糖値が50mℊ/dlまで低下していあことがありました。今まで低血糖の自覚がなかったため不安に感じています。
●食事療法
K氏は、食事に偏りがあり、お米はあまり好まずパン食中心で肉は摂取しないとのことでした。そのため、病院の栄養士と相談し、バランスの良い食事と血糖値の安定に役立つ食事法について学びました。
●運動療法
入院生活にも慣れ、運動療法も開始されました。自力で歩行や移乗が可能であるK氏は、専門スタッフの指導のもとで、血糖コントロールに有用な適度な運動を実施しています。
●教育
医師や看護師から、1型糖尿病についての教育を開始となりました。これには、病状の理解、血糖値の自己測定方法、インスリンの自己注射方法、低血糖時の対処法などが含まれます。血糖測定はできるようになったが、インスリン自己注射はまだ間違いや不安があり看護師が見守りをしています。
●体調
体調は全体的に安定しています。疲労感や頻尿、体重の減少といった症状も改善してきました。また、病院生活にも徐々に慣れてきています。
以上の経過から、K氏の治療は順調に進んでいます。しかし、1型糖尿病は生涯にわたる管理が必要な疾患であるため、退院後も自己管理を続け、定期的に医療機関でのフォローアップが必要となります。

〇バイタルサイン
入院初日 (入院1日目)
・体温:36.7℃
・血圧:135/85 mmHg
・心拍数:78 bpm
・呼吸数:16回/分
・SpO2:97% (室内空気)
入院後7日目 (現在)
・体温:36.8℃
・血圧:125/75 mmHg
・心拍数:72 bpm
・呼吸数:14回/分
・SpO2:99% (室内空気)

〇言動
K氏:「病院のスタッフが近くにいると安心なんですが、自宅で自己注射を行うことになったら、自信がなくて心配です。注射器の取り扱いや量の調整ができるか不安です。」
  「私が仕事をしている間、自分の血糖値をちゃんと管理できるかどうか、すごく不安なんです。どんなに繁忙でも、自分の健康状態を確認して、適切に対応する時間を見つけることができるでしょうか。」

夫「K氏が職場で忙しいときでも、彼女が血糖値を管理できるように、どんなサポートが必要ですか?私たち家族として何ができますか?」
 「妻の糖尿病管理をサポートできるように、家庭での生活スタイルをどのように改善すればよいかアドバイスをいただけますか?」

〇内服薬
・メトホルミン500mg、1日2回(朝食後と夕食後に各1錠服用)
・アピドラ注100単位/ml 4‐4‐4(食前15分前)
・ランタス注100単位/ml 6(寝る前)

〇採血データ
・総蛋白:6.5g/dL
・アルブミン:4.2g/dL
・BUN:16mg/dL
・GFR:90mL/min/1.73m²
・K (カリウム):4.2mEq/L
・Na (ナトリウム):140mEq/L
・尿素窒素:15mg/dL
・血糖:250mg/d
・HbA1c:7.5%
・クレアチニン:0.9mg/dL
・ALT (アラニンアミノトランスフェラーゼ):20U/L
・AST (アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ):18U/L
・LDL (低密度リポ蛋白コレステロール):110mg/dL
・HDL (高密度リポ蛋白コレステロール):45mg/dL
・トリグリセリド:120mg/dL
・尿酸:4.2mg/dL
・CRP (C反応性蛋白):0.2mg/dL
・総胆汁酸:4.0µmol/L
・TSH (甲状腺刺激ホルモン):2.5μIU/mL
・フェリチン:70ng/mL
・WBC (白血球数):6.2 x 10^3/uL
・Hb (ヘモグロビン):13.8g/dL
・RBC(赤血球):420万/μL
・Ht(ヘマトクリット):39%

【アセスメント】

1.健康知覚-健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

● 健康状態
K氏の健康状態は、全体的に良好である。主要な健康問題はⅠ型糖尿病であるが、認知機能、嚥下力、睡眠、自力での歩行や移乗、排尿と排泄、入浴、衣服の着脱など日常生活活動(ADL)は全て自立している。一日に約2000mlの水分摂取が可能で、特に介助は必要ない。一方で、食事については8割摂取しているものの、偏食があり、お米はあまり好まずパン食中心、肉は摂取しないため魚を好んで食べているという特性が見られる。これは、栄養バランスや糖尿病の管理に影響を及ぼす可能性があるため、注意が必要である。
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