乳がん-壮年期-入院10日目 ゴードン-1-アセスメント

【はじめに】 

このブログでは、アセスメントと看護計画の見本をご紹介します。 

当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです！

※　ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用してください。 

私が看護学生の時、先生や先輩の見本を確認させていただき、 「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と、書き方が 一気に整理できるようになりました。 

プロの作成方法を見ることで、理解が進み、知識が身につき、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、アセスメント力を向上していただければ幸いです。

【留意点】

・当ブログの内容を無断で複製・転用・配布することは、禁止します。 

・内容は適宜、最新の内容に更新することがあります。

・看護学生の方々への、力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は事例によって異なります。

【サービス紹介】 事例の見本を作ってほしい！ アセスメントの書き方がどうしても分からない！ といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、 興味がある方は、気軽にご相談ください。

 ※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【今回の情報】

〇基本情報

・氏名：D氏

・性別：女性

・年齢：50歳

・現病歴：右乳がん

・既往歴：慢性副鼻腔炎、子宮筋腫

・身長：160cm

・体重：65kg

・家族構成：夫と2人の子供（大学生と高校生）

・職業：会社員（営業職）

・性格：明るく社交的、責任感が強い

・嗜好：映画鑑賞、読書、ガーデニング

・飲酒：週に1回程度、たまに友人と飲むことがある

・喫煙：吸わない

・趣味：料理、ウォーキング、旅行

・食事：食事摂取量の状況は8割程度であり、自分で食事を摂ることができている。

・水分：水分摂取量の状況は1日に1500ml程度であり、自分で水分を摂ることができている。

・嚥下力：嚥下状態は正常でむせこみはない。

・認知機能：認知機能は正常である。

・睡眠：睡眠の状況は比較的良好であり、睡眠剤を使用していない。

・服薬：定期的に処方された薬を服用しており、飲み忘れはない。

・コミュニケーション：コミュニケーションの状況は円滑であり、会話や意思疎通に問題はない。

・歩行・移乗：自力で歩行や移乗が可能である。

・排尿：1日に6回程度排尿し、排尿量や性状に異常はない。自力で行っている。

・排泄：1日に1回の排便があり、量や性状に異常はない。自力で行っている。

・入浴：自力で入浴が可能だが、右上肢の痛みがあるため時間がかかる。

・着脱：自力で衣服の着脱が可能であり、介助は必要ない。術後の右上肢を動かすと痛みがあるので、更衣に時間がかかっている。

・アレルギー：アレルギーは特にない。

・信仰：信仰に関する情報は提供されていない。

〇入院経緯

　D氏は、約1年前から右乳房に硬さを感じることがありましたが、特に痛みなどの不快感がなかったため、最初はあまり気にしていませんでした。しかし、硬さが消えず、その領域が少しずつ大きくなることを発見し、心配になりました。そこで、定期的な健康診断の際に医師にこの症状を相談しました。

医師は、D氏の乳房の硬さを評価した後、更なる評価のために乳房超音波検査とマンモグラフィーを行うことを勧めました。その結果、D氏の右乳房には異常な質量が確認され、さらに生体組織学的検査（バイオプシー）が必要であると診断されました。

生体組織学的検査の結果、右乳がんと診断されました。D氏はこの診断を受けた時、非常にショックを受けましたが、その後、医師から詳しい治療の計画と予後について詳しく説明を受けました。この段階で、乳房切除とリンパ節の郭清が推奨され、それによりがんの進行を阻止し、予後を改善することができると説明されました。D氏はこの治療計画を受け入れ、手術日を決め入院することにしました。

〇治療経過

　D氏の手術は無事に成功し、手術後の初期の回復は予想通りに進みました。手術後直後は一部の身体機能に制限がありましたが、抜糸やドレーン抜去後は徐々に回復の経過を過ごしています。

初めての数日間で、D氏は食事を少しずつ再開し、身体活動も徐々に増やしました。最初はソフトな食事から始め、問題なく食べることができ通常の食事に戻りました。

また、手術後の身体機能を回復させるための術後７日目よりリハビリテーションも始めました。最初の数日間はベッドサイドでの簡単な運動から始めています。

現在、入院10日目となるD氏は、自力での食事摂取や水分摂取が可能であり、痛みも軽減していきていますが動作時に痛みが生じ運動制限やしびれから日常生活動作に時間がかかってしまうことが苦痛となっています。

リンパ節切除の影響で右腕の浮腫やしびれを感じることがあり、リンパドレナージ療法とリハビリの指導を開始しています。術後の経過が順調であり、今後は退院し経過フォローの方針となっています。Ｄ氏は思うように動けないことに不安や、今後の生活に不安な思いが聞かれている状況です。

〇バイタルサイン

入院初日 (入院1日目)

・体温：36.8℃

・血圧：120/85 mmHg

・心拍数：66bpm

・呼吸数：16回/分

・SpO2：99% (室内空気)

入院後10日目 (現在)

・体温：36.8℃

・血圧：122/70 mmHg

・心拍数：60 bpm

・呼吸数：14回/分

・SpO2：99% (室内空気)

〇言動

D氏

「手術は不安だったけど、今後のことも考えて手術はしてよかったと思ってます。」

「まだ右腕が思うように動かせなくて、浮腫んでるときはしびれもあるしずっとこのままなのかと思うと不安ですね、家に帰ってからも大丈夫なのかなって。」

夫

「妻のことはこれからサポートしていきたいです。子供たちも妻のために家事も頑張るっていってるし、家に帰ったらゆっくりすごしてほしいです。」

〇内服薬

"・薬品名: オメプラゾール、1日1回、朝食前に服用

・薬品名: エチラジン、1日3回、食事後に服用

・ 薬品名: ロキソニン、1回1錠　疼痛時に服用

〇採血データ

"・総蛋白 (TP): 7.0 g/dL （正常範囲: 6.0 - 8.0 g/dL）

・アルブミン (Alb): 4.2 g/dL （正常範囲: 3.5 - 5.0 g/dL）

・血液尿素窒素 (BUN): 16 mg/dL （正常範囲: 7 - 20 mg/dL）

・糸球体濾過率 (GFR): 88 mL/min/1.73m² （正常範囲: >60 mL/min/1.73m²）

・カリウム (K): 4.5 mEq/L （正常範囲: 3.5 - 5.0 mEq/L）

・ナトリウム (Na): 140 mEq/L （正常範囲: 135 - 145 mEq/L）

・ヘモグロビン (Hb): 12.8 g/dL （正常範囲: 12.0 - 16.0 g/dL for females）

・白血球数 (WBC): 6.0 x 10^9/L （正常範囲: 4.0 - 11.0 x 10^9/L）

・ヘマトクリット (HCT): 38.2% （正常範囲: 37% - 47% for females）

・プレートレット (PLT): 250 x 10^9/L （正常範囲: 150 - 400 x 10^9/L）

・クレアチニン (Cr): 0.9 mg/dL （正常範囲: 0.6 - 1.1 mg/dL for females）

・ALT (GPT): 25 U/L （正常範囲: 7 - 35 U/L for females）

・AST (GOT): 28 U/L （正常範囲: 8 - 33 U/L）

・LDH: 215 U/L （正常範囲: 140 - 280 U/L）

・CRP: 0.2 mg/dL （正常範囲: 0 - 0.5 mg/dL）

・グルコース (GLU): 95 mg/dL （正常範囲: 70 - 110 mg/dL）

・ビリルビン（総） (T-BIL): 0.8 mg/dL （正常範囲: 0.3 - 1.2 mg/dL）

・尿酸 (UA): 4.8 mg/dL （正常範囲: 2.4 - 6.0 mg/dL for females）

・CPK: 150 U/L （正常範囲: 30 - 135 U/L）

・Fe: 85 µg/dL （正常範囲: 50 - 170 µg/dL）

・カルシウム (Ca): 9.2 mg/dL （正常範囲: 8.6 - 10.2 mg/dL）

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

1.健康知覚－健康管理

●健康状態

D氏は現病歴として右乳がんを抱えており、それによる右乳房切除とリンパ節郭清術を受けたが、術後経過は良好である。食事摂取量や水分摂取量も適正であり、嚥下状態も正常である。認知機能は正常であり、睡眠の状況も比較的良好である。通常の日常生活活動は自立しており、歩行や移乗、排尿や排泄も自力で可能である。しかし、手術後の痛みが一部の生活活動、特に右上肢の動きに影響を与えていることが課題となっている。

●受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況

D氏は自己の健康に対する理解と管理が十分に行えている。定期的に処方された薬を服用しており、飲み忘れはないことから、自己管理能力が高いと評価できる。一方で、疾患や治療に関する更なる情報提供や教育が必要である可能性があるため支援が必要である。