脳出血-壮年期-入院7日目 ゴードン-1-アセスメント

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【はじめに】 

このブログでは、アセスメントと看護計画の見本をご紹介します。 

当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです!
※ ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用してください。 

私が看護学生の時、先生や先輩の見本を確認させていただき、 
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と、書き方が 一気に整理できるようになりました。 
プロの作成方法を見ることで、理解が進み、知識が身につき、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、アセスメント力を向上していただければ幸いです。

【留意点】
・当ブログの内容を無断で複製・転用・配布することは、禁止します。 
・内容は適宜、最新の内容に更新することがあります。
・看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なります。

【サービス紹介】 
事例の見本を作ってほしい! アセスメントの書き方がどうしても分からない! といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、 興味がある方は、気軽にご相談ください。 ※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

【今回の情報】

〇基本情報
・氏名:A氏
・性別:男性
・年齢:48歳
・現病歴:脳出血
・既往歴:高血圧、高脂血症
・身長:175cm
・体重:80kg
・家族構成:妻と2人の子供がいる
・職業:会社員(営業部門)
・性格:穏やかで細やかな気配りができる
・嗜好:音楽を聴くこと、読書、自然散策
・飲酒:週に2回程度、適度に飲む
・喫煙:禁煙している
・趣味:ゴルフ、料理、写真撮影
・食事:食事摂取量は8割程度であり、自分で摂取できる。もともとは味が濃いものが好きで、肉類が好き。仕事のつきあいで外食多い。
・水分:1日の水分摂取量は1500mlであり、自分で摂取できています。
・嚥下力:嚥下状態は正常である。
・認知機能:認知機能に異常はない。
・睡眠:入院してから寝つきが悪い日もあるが、睡眠剤は使用していない。
・服薬:服薬は適切に行われ、飲み忘れはない。
・コミュニケーション:コミュニケーションは円滑に行われている。
・歩行・移乗:自分で歩行・移乗ができる。
・排尿:1日に5回排尿し、量・性状ともに正常である。自分で排尿ができている。
・排泄:1日に1回排便し、量・性状ともに正常である。自分で排便ができている。
・入浴:自分で入浴ができている。
・着脱:自分で衣服の着脱ができている。
・アレルギー:アレルギーは特にない。
・信仰:信仰は特にない。

〇入院経緯
 A氏は入院の数日前から頭痛やめまいがあり、仕事中にその症状が悪化して意識が朦朧となり緊急搬送されました。救急車で病院に到着し、症状の詳細な調査と診断が行われました。入院時は血圧が200台に上昇しており、検査の結果の脳出血(視床出血)と診断され緊急入院となりました。

〇治療経過
 A氏は入院後すぐに、脳出血の治療が開始されました。血圧のコントロールや出血の抑制のため、抗高血圧薬や抗凝固薬の点滴治療が開始されました。
頭部CTやMRIなどの検査が繰り返し行われ、脳出血の状態と出血範囲の変化が経過観察され出血の悪化はなく脳圧も維持され順調な治療経過となっています。出血範囲が少なかったため、後遺症もみられていません。
血圧が落ち着いたことにより頭痛やめまいの症状も改善しており、入院初期からリハビリテーションが開始され、身体機能の回復と生活機能の向上を目指しました。

現在、A氏は入院7日目を迎えており、治療とリハビリテーションの効果が見られます。早期の回復と退院への準備が進められています。退院後も血圧コントロールや再出血予防のため通院の継続をして経過観察していく方針となっています。

〇バイタルサイン
(入院当日)
・血圧:220/100 mmHg
・脈拍:80 bpm
・呼吸数:16 回/分
・体温:36.8 ℃
・SPO2:98%
(入院5日目)
・血圧:170/95 mmHg
・脈拍:76 bpm
・呼吸数:18 回/分
・体温:36.7 ℃
・SPO2:97%
(入院7日目)
・血圧:130/90 mmHg
・脈拍:72 bpm
・呼吸数:16 回/分
・体温:36.6 ℃
・SPO2:98%

〇言動
(A氏)
「この脳出血の経験は、私にとって大きな転機となりました。自分の健康についてもっと真剣に向き合い、生活の改善に努めたいと思います。」
「外食が多かったので、今は病院の食事でバランスの取れた食生活を学んでいます。味にはまだ慣れない部分もありますが、健康のためには必要な変化ですね。」
(妻)
「今回入院した時はびっくりしてどうしようかと思いました。主人は仕事も忙しくしてるので、これからは食事の見直しや健康管理に取り組んでサポートしたいと思っています。」

〇内服薬
・薬品名:アムロジピン
服用回数:1日1回
服用時間:朝食後
・薬品名:ロスバスタチン
服用回数:1日1回
服用時間:夕食後
・薬品名:アスピリン
服用回数:1日2回
服用時間:朝食後、夕食後
・薬品名:パンタプラゾール
服用回数:1日1回
服用時間:就寝前
・薬品名:クロピドグレル
服用回数:1日1回
服用時間:朝食後

〇採血データ
・総蛋白:7.0 g/dL
・アルブミン:4.0 g/dL
・BUN:16 mg/dL
・GFR:85 mL/min/1.73m²
・K:3.9 mEq/L
・Na:141 mEq/L
・Hb:13.2 g/dL
・WBC:7,500 /mm³
・PT(プロトロンビン時間):11.8秒
・INR(国際標準化比):1.0
・APTT(活性化部分トロンボプラスチン時間):28秒
・Fibrinogen(フィブリノーゲン):280 mg/dL
・D-dimer(D-ダイマー):150 ng/mL

【アセスメント】

1.健康知覚-健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
●健康状態
A氏は現在、48歳の男性である。先日、脳出血の症状が急に現れ、緊急搬送された。その後病院にて診断された結果、視床出血と判断された。高血圧と高脂血症の既往歴があり、これらが脳出血の原因となったと考えられる。血圧の管理と出血の抑制に焦点を当てた治療が始まり、現在では血圧も安定し、出血の悪化は見られない。身体機能の回復と生活機能の向上を目指し、リハビリテーションも開始された。早期の回復が見られ、退院に向けて準備が進められている。
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