統合失調症-成人期-入院時-ゴードン-1-アセスメント-看護計画

【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

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当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

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内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

事例の見本を作ってほしい！

アセスメントの書き方がどうしても分からない！

といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、

興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【今回の情報】

〇 基本情報

・氏名　年齢　性別：A氏　女性　20歳代

・現病歴：統合失調症

・既往歴：

・身長（㎝）体重（㎏）：165㎝　75㎏

・家族構成：父は５歳の時に離婚し現在音信不通。母と二人暮らし。母とは性格が似ているためよく口論になることがあるが、関係性は良好。最初に母に相談して受診をすすめられた。

・職業：以前はコンビニでアルバイトをしていたが続かず、現在は無職　

・性格：神経質、几帳面な性格

・嗜好　趣味：たばこ10本/日　甘いお菓子が好き　アニメ　読書

〇 ADL・食事など

・歩行　移乗：自立

・排尿：動作は自立　5～7回/日

・排便：動作は自立　2日に1回　1週間でないこともあるが下剤は使用していない

・食事：朝は食べない　看護師が誘導しデイルームで食事

・睡眠：夜間不安になると眠れない　ゾルピデム錠内服で眠れる　5時間睡眠

・入浴：看護師の声かけで入浴　調子が悪いと拒否がある1/2日　・着脱衣：看護師の声掛けで更衣

・服薬：看護師が配薬　内服内容は理解している

・コミュニケーション：看護師以外とはあまり話をしたくないと　母の面会時は会話良好

・金銭管理：看護師管理

・アレルギー：なし

・信仰：なし

〇 入院経緯

　最近落ち込み塞ぎこむことが多く、言葉が聞き取りにくくなったような感じや周りの人たちの言葉が自分に向けられたものではないかと推測するようになった。 また、誰かにつけられているような感覚や、空から自分の名前が呼ばれたような気がすることもあった。 幻覚や妄想的な考えが繰り返し現れるようになり、ある日自宅で食事をしていると部屋の壁が迫ってくるような感覚から、怖くて食事を続けることができなくなった。

　A氏の様子をみて、心配した母が受診をすすめ母と近くの医療機関を受診。医師からの診断は、重度の統合失調症であると診断され入院することになった。

〇 治療経過

　入院後は、薬物療法を中心に治療が行われた。抗精神病薬や抗不安薬などの薬剤を投与され症状の改善を図った。また、心理療法や作業療法などの心理社会的アプローチも行われ、徐々に症状の改善して落ち着いて過ごせるようになった。治療が進み、日常生活の自立に向けての支援や、社会復帰に向けた退院支援の準備が進められた。

〇 バイタルサイン（入院時）

体温 ：36.5℃　血圧：123/56㎜Hg　脈拍 ：58回/分　SPO2 ：99％

〇 本人の言動

(入院時)私を監視している。毎晩、私の部屋に忍び込んで私を観察しているの。でも、私は悪いことをしていないのに。

入院前のことはあんまりはっきり覚えてなくて。早く退院したいけど、ほんとに大丈夫か不安。

(母)娘とは性格が似ていてよくけんかするんですけど、最近は娘が落ち込んでいるように見えたので心配していました。娘の退院ができるように、私も支えていきたいと思っています。

〇 内服薬

リスペリドン　ロラゼパム　セルトラリン　ゾルピデム

〇 採血データ

白血球数 9800　赤血球数 510　Hb 12　Hct 45　PLT 30　T-Bil 6.4　D-Bil 3　Na 120　K 6.3　Cl 140　CRP 3.4　HDL-C 200　HDL-C 350　BUN 125　CRE 140

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

　統合失調症とは

・原因不明で幻覚、妄想、まとまりのない思考や行動、意欲の欠如などの症状を示す精神疾患。

幻覚や妄想、意欲の欠如などの症状を伴う病気で、本人が病気であることを自覚しないことも多いです。罹患率も平均100人に1人といわれており、誰にでも起こりうる可能性があり、思春期から青年期に発症するケースが多く見られます。

統合失調症は、妄想や幻覚が主体の「妄想型」、思考がまとまらず感情や意欲の障害が主体の「解体型」、興奮と昏迷が主体の「緊張型」の3つに大きく分類されます。

症状は主に「陽性症状」と「陰性症状」に分けられます。

陽性症状には、幻覚や妄想だけではなく、会話や行動にまとまりがなくなったり、突然興奮して叫ぶなどの症状があります。

　反対に陰性症状には、周囲に無関心になったり、意欲や集中力が落ちるといった症状があります。

これらの症状は、周りからは理解が得にくく、怠慢などのさまざまな誤解を受けることがあります。

統合失調症の原因は、ドーパミンなど脳の神経伝達物質のバランスが崩れて混乱することが関係しているともいわれていますが、今のところ明らかにはなっていません。