胆石-壮年期-術後2日目-ゴードン-1-アセスメント
記事学び
【はじめに】
このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。
注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。
【サービス紹介】
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といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、
興味がある方は、気軽にご相談ください。
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。
【今回の情報】
〇 基本情報
■ 氏名：A氏
■ 性別：女性
■ 年齢（歳）：56
■ 現病歴：胆石
■ 既往歴：脂質異常症、高血圧
■ 身長（㎝）：155
■ 体重（㎏）：67
■ 標準体重：52.855
■ BMI：27.8
■ 肥満度：肥満Ⅰ度
■ 活動レベル：ふつう(II)：座位中心の仕事だが、職場内での移動や立位での作業・接客等、あるいは通勤・買物・家事、軽いスポーツ等のいずれかを含む場合
■ 必要カロリー：1950 kcal
■ 家族構成：夫、息子(大学生)３人暮らし
家族関係は良好
キーパーソン：夫
■ 職業：スーパーのレジパート
■ 性格：おだやか
■ 嗜好：アイス、揚げ物
■ 趣味：ガーデニング
〇 ADL・食事など
■ 歩行・移乗関連：歩行自立
■ 排泄 排尿 排便：排尿一日５～８回 排便は３日に一回で市販の便秘薬を時々内服
■ 食事：一日３食
朝：パン食
昼：スーパーのお弁当を買って食べることもあり
夕：夫、息子の帰りが遅いので２１時頃になることもある
週末は夫との晩酌が楽しみでビールを３缶程つまみにピーナッツが好き
食後にアイスや間食に甘いものを毎日食べている
料理をすることが好きで食事は自炊多い
■ 水分：500～800ml/日 お茶や水
■ 嚥下力：嚥下機能低下なし
■ 入浴：毎日入浴またはシャワー
■ 着脱衣：自立
〇 IADL
■ 服薬：時々夜飲み忘れがあり
■ 掃除：自立
■ 洗濯：自立
■ 買い物：自立
■ 調理：自立
■ ゴミ出し：自立
■ 通院：自立
■ 金銭管理：夫と共同
■ コミュニケーション：特に問題なし
■ 社会参加：パートに就業、町内会に定期的に参加
■ 睡眠：５～６時間
■ アレルギー：特になし
■ 信仰：特になし
■ 経済状況：特に問題なし
〇 入院経緯
入院一か月前頃より食後に心窩部あたりの違和感を感じることがあった。時間が経つと落ち着くためあまり気にせずに過ごしていた。右の背部や心窩部に食後に違和感から差し込むような痛みが出るようになっていった。近所の病院に高脂血症、高血圧で３か月に一度通院をしており、定期採血の結果γＧＴＰの、ＡＳＴ、ＡＬＰの上昇があり。最近の胃部周囲の違和感から最近は痛みがあったことを相談して総合病院の消化器科を受診するよう勧められた。消化器科を受診、レントゲン、ＣＴ、ＭＲＩ検査の結果胆のう内に胆石が多数発見され、胆石症の診断で手術を受けるため入院となった。
〇 治療経過1
入院後、胆石症で腹腔鏡下胆のう摘出術を施行。手術は予定通り終了し、術後１日目で発熱や腹部症状の出現なく膀胱留置カテーテル抜去、食事と水分開始し点滴も終了した。５分粥から食事開始後も発熱や腹部症状の出現なく、水分摂取もできている。時々創部の痛みはあるが、腹痛の訴えはなく頓服のロキソニンは日中に１回使用したのみ。本日より食事が常食で再開となり、排便が少量あり。このまま感染兆候なく経過すれば術後4日目で退院の予定。
〇 バイタルサイン
時期：入院時
体温 （ ℃）：36.6
収縮期血圧 （ｍｍHg）：145
拡張期血圧 （ｍｍHg）：88
脈拍 （回/分）：65
SPO2 （％）：99
酸素器具：
酸素量 （L/分）：
呼吸数 （回/分）：15
〇 バイタルサイン
時期：術後１日目
体温 （ ℃）：37
収縮期血圧 （ｍｍHg）：150
拡張期血圧 （ｍｍHg）：60
脈拍 （回/分）：62
SPO2 （％）：98
酸素器具：
酸素量 （L/分）：
呼吸数 （回/分）：20
〇 バイタルサイン
時期：術後2日目
体温 （ ℃）：36.5
収縮期血圧 （ｍｍHg）：122
拡張期血圧 （ｍｍHg）：80
脈拍 （回/分）：60
SPO2 （％）：98
酸素器具：
酸素量 （L/分）：
呼吸数 （回/分）：15
〇 本人や家族の言動
手術する前は不安だったけど、やっぱり手術してよかったです
〇 本人や家族の言動
退院したらまたすぐ仕事復帰する予定です。すぐ仕事しても大丈夫なのかな、これからまた悪くならないようにどうしたらいいのか教えてもらわないと。
〇 本人や家族の言動
もともと甘いものや揚げ物すきで。自分で好きな料理作ることが多かったので偏りがあったのかな。
〇 内服薬
アムロジピン5㎎ 朝１錠
ロスバスタチン2.5㎎ 夕1錠
入院中処方
頓服 ロキソニン60㎎１/回
レバミピド錠 １/回
■ 採血データ術後2日目
白血球数（WBC)【㊣ 【30～90 102/μｌ】：10200
赤血球数（RBC)【㊣ 400～540 104/μl】：450
Hb（ヘモグロビン）【㊣ 13～17 g/dl】：11
Hct（ヘマトクリット）【㊣ 36～48 ％】：38
PLT(血小板数）【㊣ 11～34 104/μl】：20
好中球【㊣ M【㊣ 40～60％】：40
リンパ球【㊣ M【㊣ 30～41％】：35
PT（プロトロンビン時間）【㊣ 10.2～13.1秒】：
APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）【㊣ 23.3～35.6秒】：
フィブリノゲン【㊣ 190～360ｍｇ/ｄｌ】：
D-ダイマー【㊣ 0.0～1.0μg/ml】：
TP（総蛋白）【㊣ 6.5～8.3g/dl】：6.8
Alb（アルブミン）【㊣ 3.8～5.3g/dl】：3.9
T-Bil（総ビリルビン）【㊣ 0.3～1.2ｍg/dl】：1.2
D-Bil（直接ビリルビン）【㊣ 0.1～0.4ｍg/dl】：0.3
AST（GOT)【㊣ 8～40IU/L】：78
ALT(GPT)【㊣ 5～40IU/L】：80
LDH【㊣ 115～229IU】：300
ALP【㊣ 109～321IU/L】：350
γ‐GTP【㊣ M10～68】：100
Ch-E（コリンエステラーゼ）【㊣ 207～463IU/L】：333
CPK【㊣ M 62～230IU/L】：
CPK【㊣ F 45～183IU/L】：103
AMY（アミラーゼ）【㊣ 37～125IU/L】：130
GLU（グルコース・血糖）【㊣ 69110ｍg/dl】：155
HbA1ｃ【㊣ 4.7～6.2％】：6.1
Na（ナトリウム）【㊣ 136～145ｍEq/L】：142
K（カリウム）【㊣ 3.5～4.8ｍEq/L】：4.5
Cl（クロール）【㊣ 100～110ｍEq/L】：100
CRP【㊣ 0～0.3ｍg/dl】：1.2
TG（中性脂肪）【㊣ 30～150ｍg/dl】：210
T-CHO（総コレステロール）【㊣ 125～225ｍg/dl】：245
HDL-C【㊣ M：32～87ｍg/dl】：
HDL-C【㊣ F：40～103ｍg/dl】：200
LDL-C【㊣ 70～139ｍg/dl】：250
BUN（尿素窒素）【㊣ 7.5～20
ｍg/dl】：7.8
CRE（クレアチニン）【㊣ M：0.6～1.1ｍg/dl】：
CRE（クレアチニン）【㊣ F：0.4～0.9ｍg/dl】：1.0
UA（尿酸）【㊣ M【㊣ 3.5～7.5ｍg/dl】：
UA（尿酸）【㊣ F【㊣ 2.5～6.5ｍg/dl】：4.5
Fe（鉄）【㊣ M【㊣ 54～200μg/dl】：
Fe（鉄）【㊣ F 【㊣ 48～154μg/dl】：80
【アセスメント】
1.健康知覚－健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
A氏は胆石症で、胆嚢摘出術を行った。術後の感染兆候もなく、食事再開後に腹痛や嘔吐、下痢症状も見られず順調に術後の経過を過ごしていると考えられる。現状でこのまま経過が良好であれば退院の方向となっている。もともと高脂血症で通院内服治療をしており、今回胆石症になった原因として高コレステロール血症によるコレステロール結石が原因と考えられる。術後2日目採血結果では総コレステロール245ℊ/ｄⅼと正常値より高値の状態である。ＢＭＩ27.8と肥満度Ⅰ、油ものや甘いものの間食、飲酒習慣による食生活が関連していた可能性がある。入院前までは定期的な受診はしていたが、内服を夜に時々飲み忘れることもあった。
