胃がん-老年期-ターミナル-ゴードン-1-アセスメント

【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

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当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

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内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

事例の見本を作ってほしい！

アセスメントの書き方がどうしても分からない！

といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、

興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【アセスメント例】

情報

■ 氏名： D氏

■ 現病歴： 胃癌、神経因性膀胱、腹膜炎、2016年

■ 既往歴： 高血圧、高脂血症、関節リウマチ、認知症、すべて時期不明

■ 診断名： 癌性腹膜炎

■ 介入時期：

■ 性別： 男性

■ 年齢： 76歳

■ 身長： 151

■ 体重： 37.6

■ BMI： 16.5

■ 標準体重 50.2

■ 肥満度

■ 活動レベル＆必要カロリー 資料

■ 家族構成

■ 職業

■ 性格

■ 嗜好

■ 趣味

■ ADL ベッドの起き上がりはベッド柵を使用にて軽介助

■ 食事 "義歯なし

嚥下機能は正常"

■ 排泄 "尿：2～5回/日

便：1～2日毎、ピコスルファートナトリウムを使用することがある。"

■ 睡眠

■ 清潔

■ アレルギー

■ コミュニケーション

■ 信仰

■ 経済状況

■ 入院経緯 夕食後、腹痛を訴え嘔吐し受診。胃がんによる通過障害があり、加療目的のため入院。

■ 治療経過 "胃癌にて緩和方向。胃癌穿孔に対し、大網充填術を施行。

胃癌穿孔後。周辺に不整な結節が多発しており播種を疑う。幽門前庭部を主体に壁肥厚、腹膜播種の疑いがある。リンパ節転移も混在している可能性もあり。腹水少量（+）、高度脂肪肝（+）、両腎嚢胞（+）、左腎結石（+）、左胸水（+）、左下葉無気肺（+）、肺転移は指摘できない。

治療方針：疼痛管理、緩和治療の入院、感染予防、身体的・精神的苦痛の緩和、安全安楽の支援

予後：1か月

食欲は通常の50～70％である。

食事形態は一般流動食（軟）、捕食としてエンシュアリキッド1個/日、。アイソカルゼリー3個毎食

"

■ 本人の言動 "「昔は何でも食べれて嫌いなものもなかった。」

「もうここ何年も食欲はない。」

「何か食べれたら治療する気も日になる。」

エンシュアリキッドに対して、「甘すぎる、ゼリーのほうが食べやすい。」

6/20の言動

「おなかはどうもない。調子いいよ。」"

■ 本人の様子 "6/20の様子

腹痛は訴え無し。昼食時促し似てゼリー摂取。ジュースはほとんど飲んでいない。声掛けをするも後でと話す。嘔吐・倦怠感はなし。訪室時、臥床している。声掛けにて端座位になる。"

■ 現在のケア "清拭は週に2回、陰部洗浄は毎日、シャワー浴は週に2回

リハビリは関節可動域訓練、筋力強化訓練、ADL訓練・全身整訓練"

■ バイタルサイン 6/15：体温36.7度、脈拍83回/分、血圧97/50mmHg

■ 尿検査

■ 胸部X線

■ 心電図12誘導

■ 内服薬 トラゾドン塩酸塩錠2T/1×夕 不穏時

 酸化マグネシウム330㎎3T/3×毎食後

 クエチアピン錠25㎎1T/1×夕

 ピコスルファートナトリウム便秘時

■ 点滴 ソリタT3：500ml1日1回

 ガスター注射液20㎎/2ml1日1回

6/15　血液一般検査 白血球12600

 赤血球295

 ヘモグロビン7.0

 ヘマトクリット25.1

 MCV83.1

 MCH24.4

 血小板68.3

 有核赤血球0.1

 ALT86

 BUN15

 eGFR121

 Na141

 Cl100

 K3.4

 CRP1.07

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〇アセスメント内容　全てのクラスター

〇健康知覚-健康管理　アセスメント内容

【健康知覚-健康管理で記載する内容】

■健康状態 　■受診行動 　■疾患や治療への理解 　■運動習慣

■服薬状況 　■身長・体重・BMI 　■飲酒・喫煙の有無 　■既往歴　など

"■ 胃は袋状の器官で、みぞおちの裏のあたりにあります。胃の入り口を噴門部ふんもんぶといい、中心の部分を胃体部といいます。胃の出口は幽門部ゆうもんぶと呼ばれ、十二指腸へつながっています（図１）。胃の近くにある血管の周りにはリンパ球が多く集まるリンパ節があります。胃の壁は、内側から、粘膜、粘膜下層、固有筋層、漿膜しょうまく下層、漿膜と呼ばれる層になっています。胃の主な働きは、食べ物をある時間その中にとどめ、それを消化することです。胃は、入ってきた食べ物の固まりをくだき、胃液や消化酵素を含む消化液と混ぜていきます。どろどろの粥かゆ状になった食物は、幽門部を通り少しずつ十二指腸へ送り出されていきます。胃の入り口の噴門は、胃の中の食べ物が食道に逆流するのを防ぎ、胃の出口の幽門は、消化された食べ物を十二指腸へ送り出す量を調節します。胃がんは、胃の壁の内側をおおう粘膜の細胞が何らかの原因でがん細胞となり、無秩序にふえていくことにより発生します。がんが大きくなるにしたがい、徐々に粘膜下層、固有筋層、漿膜へと外側に深く進んでいきます。がんがより深く進むと、漿膜の外側まで達して、近くにある大腸や膵臓すいぞうにも広がっていきます。このようにがんが周囲に広がっていくことを浸潤しんじゅんといいます。胃がんでは、がん細胞がリンパ液や血液の流れに乗って、離れた臓器でとどまってふえる転移が起こることがあります。また、漿膜の外側を越えて、おなかの中にがん細胞が散らばる腹膜播種ふくまくはしゅが起こることがあります。胃がんは、早い段階では自覚症状がほとんどなく、かなり進行しても症状がない場合があります。代表的な症状は、胃（みぞおち）の痛み・不快感・違和感、胸やけ、吐き気、食欲不振などです。また、胃がんから出血することによって起こる貧血や黒い便が発見のきっかけになる場合もあります。しかし、これらは胃がんだけにみられる症状ではなく、胃炎や胃潰瘍いかいようの場合でも起こります。胃炎や胃潰瘍などの治療で内視鏡検査を行ったときに偶然に胃がんが見つかることもあります。また、食事がつかえる、体重が減る、といった症状がある場合は、進行胃がんの可能性もあります。（出典：国立がん研究センターがん情報サービス）