訪問診療 雑感 1 ポリファーマシー

こんにちは、まごころDr.です。

昨日は温かい一日になりました。朝晩は寒いものの、日中は温かくなり、服装にも悩ましいところです。こんな日は、ジップ型の服装を着て、こまめに脱いだり着たりしております。

昨日は週に一回の研究日（お休み）で、訪問診療を行っております。普段は病院で診療を行っておりますが、外来の待ち患者さんをPCのリストで確認しながら、診療時間内に診療を終了しなくてはいけないので時間に追い立てられる感じがします。

一方で訪問診療は、患者さんの自宅にお伺いするので、普段よりも慌てる必要もなく、落ち着いて診察ができるので自分も楽しみにしております。

患者さんも自分の家に居ながら診察を受けられるので、リラックスしていて、質問も多く出てきます。患者さんも病院に来られるときは気を遣っていることがよく分かります。

「喘息の発作の際には、右肩を強く掴まれている感じがするが、何か良い対処法はないか？」

「足に力が入りにくくなっている。坐骨神経ブロック注射しているが、打ってもらったときはよいがすぐに痛くなる。何か良い方法はないか？」

「夜間頻尿でよく眠れない。以前に過活動性膀胱と言われ、内服しているが改善しない。何か良い方法はないか？」

「気分が乗らないが、うつ病なのでしょうか？」などなど今日もたくさんの質問をいただきました。

実はこれらの症状は、薬で解決することはほぼありません。詳しくお話を聞くと、普段の姿勢や座っている時間、運動の習慣、食事の内容などに問題を抱えていることが多いです。これは検査や新たな処方を出さずに可能です。まずは薬に頼りすぎずにできることから行うことが大切だと思われます。

このような非定型な症状は、処方が多くあり、その偶発症（副作用）が原因であることがあります。実はこれが問題になることが多いと感じております。

これはポリファーマシー（多剤併用）と言われ、高齢者診療で問題になっております。

「最近ふらふらするようになった」という相談があった場合、原因が血圧の薬により血圧が下がりすぎている時間帯がある場合や睡眠薬の作用時間が長すぎる場合があります。こういった場合は、薬剤の中止・変更により改善することが多いです。

上で示した「夜間頻尿でよく眠れない。以前に過活動性膀胱と言われ、内服しているが改善しない。何か良い方法はないか？」も心不全の治療で利尿剤が処方されていたことが原因でした。

この方は心不全も改善していたので、利尿剤を減量することで夜間頻尿が改善しました。それから過活動性膀胱の薬をやめることができました。

ポリファーマシー（多剤併用）は受診する医療機関を少なくすることでも対処可能です。

ある医療機関で処方された薬で併存症（副作用）が起きた場合に他の医療機関を受診すると、その併存症（副作用）の対処する薬が処方され、処方が雪だるま式増えることがあります。これを処方カスケードといいます。

医療機関ではあまり説明しませんが、薬には併存症（副作用）が一定頻度で発生します。それは医師の腕に関係なく、確率論で発生します。したがって併存症（副作用）は診察した医師が悪い訳ではありません。ただし説明責任が不十分だと言われれば、それは医師の責任だと思われますが....

だから同じ医療機関を受診して対応をお願いするようにした方が良いと思われます。その処方を中止したり、変更したりして解決します。

ただ、併存症（副作用）が起きたことに信用できなくて他の医療機関に行った場合について考えてみましょう。これは心情的には理解できますが、あまりお勧めできません。これが処方カスケードの始まりになってしまうからです。

以下に例を示します。「小島 太郎(2018) 高齢者のポリファーマシー 日内会誌　107：2437～2443」より引用します。

LDL（low-densitylipoprotein）コレステロール値が上昇した。

→ 高脂血症と診断され、スタチンが処方された。

→副作用の筋肉痛が出現した。

→他院受診。 NSAIDs薬：鎮痛薬が処方された。

→副作用の浮腫が生じた。

→さらに別の医療機関を受診。浮腫に対してループ利尿薬が処方された。

→脱水症を起こし、救急車で搬送され入院となった。

本症例では，本来必要のないループ利尿薬を処方されたことで、患者は脱水症を発症し、入院を必要とするような危険な状態になりました。

これは極端な例ではなく、起こりうる教訓的なケースだと思われます。

個人差もありますが、6種類以上の薬が処方されている方は、担当医の先生に確認して薬の相互作用に問題ないか確認して頂けるとよいのではないでしょうか？自分の処方について医師任せにしない方が増えてくれることを願っております。