心不全-老年期-入院2日目-ゴードン-1-アセスメント

【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

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当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

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内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

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【サービス紹介】

事例の見本を作ってほしい！

アセスメントの書き方がどうしても分からない！

といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、

興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【アセスメント例】

診断名 心不全

氏名 A氏

現病歴 大動脈弁狭窄症、急性肺炎

既往歴 高血圧、脂質異常症

介入時期 治療2日目

性別 男性

年齢 80

身長 160

体重 54.9

家族構成 妻75（同居）、息子50（家族で別居）

職業 無職

性格 穏やか、神経質

嗜好 "喫煙は60歳までで現在は辞めている。

飲酒の習慣はなし。"

趣味

ADL 入院前は自立、現在は自力での起き上がりは可能、移動は車椅子

IADL

食事 食事は5割程度を自力で摂取している

排泄 "現在尿道留置カテーテルを挿入中、排尿量は700ml/日程度

排便は入院後からなし

"

睡眠 睡眠はとれているが、夜間にトイレで起きることが5回ほどある

清潔 1回/2日入浴していた、入院後は清拭を1日に1回実施中

アレルギー なし

コミュニケーション 軽度の難聴があるが支障はなし

信仰 仏教

経済状況

入院経緯 "妻の情報で、1週間ほど前から顔面と下腿に浮腫が徐々に表出していた。

浮腫が悪化し自立して歩行が困難となり救急搬送となる。

入院時は発熱38.0前後まで上昇。点滴、クーリングで対応。

入院2日後から熱は下降。

X線、CT、MRI検査より大動脈弁狭窄症によるうっ血性心不全、肺炎と診断。

補液と利尿剤、抗生剤の点滴と酸素療法の治療が開始となる。

呼吸困難感の自覚症状なし。"

治療経過1 "入院2日目朝のバイタルと自覚症状

意識レベル良好

BP101/79、HR90回/分、SPO2 97、呼吸16回/分

呼吸苦なし、両肺よりファインクラックル聴取、痰性状は淡黄色少量

量下肢の浮腫あり

経静脈怒張はなし

指示の点滴と酸素量

ソルデム500ml、スルバシリン、フロセミド、アセリオ（発熱時）

酸素吸入1リットル

入院2日目の本人・妻の発言

本人「自宅で少しずつ具合が悪くなっていったんだよね。もっと早く病院に行けばよかった。今苦しいのは、思うように体が動かせないことだね。早く良くして、自宅に帰れるようにしたいよ。」

妻「もっと早く病院を勧めればよかった。自宅での料理は私が作ってます。塩分はなるべく少なめな料理をしていますが、具体的にどのくらい控えているかは計算していません。」"

バイタルサイン

血液検査 

入院時の血液検査

総タンパク6.4、アルブミン2.9、A/G比0.83、GOT21

GPT25、ALP194、LDH188、CPK19、rGTP25

総ビリルビン1.0、クレアチニン1.63、eGFR31

尿酸9.9、Na133、K4.5、CL99、血糖81

WBC5860、RBC448

内服薬 エナラプリルマレイン酸、カロナール痛み発熱時

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〇アセスメント内容　全てのクラスター

〇健康知覚-健康管理　アセスメント内容

【健康知覚-健康管理で記載する内容】

■健康状態 　■受診行動 　■疾患や治療への理解 　■運動習慣

■服薬状況 　■身長・体重・BMI 　■飲酒・喫煙の有無 　■既往歴　など

数日前から体調の悪化を自覚しながらも受診のタイミングが遅れたために入院となったということは本人・妻ともに理解している。しかしながら、疾患に伴う自覚症状として倦怠感、体重増加、下肢の浮腫といった具体的症状を十分に理解した上で自己観察できていたかは不明である。同様に、本人の発言より、症状を改善するためには、入院して治療せねばならないと受け止めているが、今回の症状は心不全悪化に伴うものであり、自宅での塩分や水分摂取の自己管理が影響していると理解できているか、現時点では判断できない。

飲酒はせず、20年前から禁煙もしており、A氏自ら健康でありたいと願う気持ちはあると考えられ、自宅での健康管理に妻の協力も得られる環境にある。正しい疾病コントロールの知識と方法を確認し、本人および妻がそれらを理解できれば、今後の心機能悪化を防ぐための自己健康管理は可能と思われる。ただし、本人は80歳、妻も75歳と高齢であるため、それぞれの理解力と実際の健康管理行動を実施可能かの評価は必要となる。

　また、現在、心不全に伴う利尿剤、降圧薬投与の薬物療法中である。点滴ルートの挿入や尿道留置カテーテルの挿入、急性肺炎に伴う無気肺は、患者にとって感染源となりうるが、現時点では感染兆候を示すデータは認めていない。アルブミン値が低いものの、総蛋白データ値や開始されたばかりの食事、呼吸状態の安定化に伴い今後徐々に活動量増加が予測されることから皮膚トラブルのリスクは低い。ただし、下肢浮腫部分の皮膚圧迫やテープ貼付がある場合の皮下組織損傷に対する観察は必要である。