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ロイ_うつ病_入院10日目頃
記事学び
【はじめに】
このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため
コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！
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こんな方におすすめ
・進まない、眠れない、つらい
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・あっているのか不安
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・遊びやアルバイトをしたい
・先生にききずらい
そんな悩みを解決します！
時代は進化し、学習方法は増加してます
効率よく学び、人生を楽しもう！
それでは、看護学生ライフを楽しんでください！
ENJOY！！
【今回の情報】
S情報：
・A氏「最近、眠れないんです。夜中に目が覚めてしまって、そのまま朝まで眠れないことが多いです。」
・A氏「食欲もあまりなくて、少ししか食べられないんです。体重も減ってきているみたいで心配です。」
・A氏の妻「主人は以前からうつ病で治療を受けていましたが、最近症状が悪化してきたみたいで…。仕事も休みがちになってしまって。」
・A氏の妻「私も仕事があるので、主人のことが心配で。少しでも良くなってほしいです。」
O情報：
・氏名：A氏、男性、45歳、身長175cm、体重60kg（入院時）
・家族構成：妻と二人暮らし、子供なし
・職業：会社員（現在は休職中）
・性格：几帳面で真面目、完璧主義の傾向あり
・飲酒：機会飲酒程度、喫煙：1日10本程度、趣味：読書
・食事：入院前は1日3食摂取していたが、現在は1日1～2食程度。食欲低下あり。
・水分：入院前は1日1500ml程度摂取していたが、現在は500ml程度に減少。
・嚥下力：問題なし。
・認知機能：特に問題なし。
・睡眠：入院前は1日6時間程度眠れていたが、現在は不眠が続いている。寝付きが悪く、中途覚醒も頻繁。
・服薬状況：抗うつ薬を処方されているが、自己管理は可能。
・コミュニケーション：問題なし。
・排尿・排泄：入院前、現在ともに問題なし。
・歩行・移乗・入浴・着脱：入院前、現在ともに自立。
・アレルギー：特になし。信仰：特になし。
・入院経緯：うつ症状の悪化と食欲低下、不眠が続いたため、精神科に任意入院。
・既往歴：5年前にうつ病を発症し、内服治療を受けていた。
・治療経過：入院後、抗うつ薬の調整を行い、症状は徐々に改善傾向。また、食事や睡眠に関して生活指導を行っている。
・バイタルサイン
-入院時：BP 120/80mmHg, HR 65回/min, BT 36.5℃, RR 16回/min, SpO2 98%
-入院中：BP 110/70mmHg, HR 60回/min, BT 36.8℃, RR 15回/min, SpO2 99%
-現在：BP 118/75mmHg, HR 68回/min, BT 36.7℃, RR 16回/min, SpO2 98%
・内服薬
-パロキセチン 20mg 1T 1×M
-ロラゼパム 0.5mg 1T 1×N
-ゾルピデム 5mg 1T 1×HS
・採血データ
-総蛋白 6.8 g/dl, アルブミン 3.5 g/dl, BUN 12 mg/dl, GFR 68 ml/min, K 4.2 mEq/L, Na 140 mEq/L, Hb 12.5 g/dl, WBC 5400 /μL
-T-Cho 180 mg/dl, LDL-C 100 mg/dl, TG 120 mg/dl, AST 25 U/L, ALT 28 U/L, γ-GTP 35 U/L, CRP 0.2 mg/dl, TSH 1.5 μIU/mL, FT4 1.2 ng/dL, コルチゾール 10 μg/dL
・現在の介入日：2024年5月10日
・入院経緯：
A氏は、5年前にうつ病を発症し、以降、近医にて抗うつ薬による内服治療を継続していた。X年4月上旬より、仕事のストレスが重なり、抑うつ気分の悪化、不眠、食欲低下が出現。徐々に症状が悪化し、仕事も休みがちとなったため、4月28日に当院精神科を受診した。うつ症状が中等度であり、自宅での治療が困難と判断され、4月30日に任意入院となった。
・治療経過：
4月30日：入院時、抑うつ気分、不眠、食欲低下が顕著であり、うつ病の再燃と診断された。パロキセチン20mgを継続し、ロラゼパム0.5mgを就寝前に追加した。また、栄養管理のため食事は全粥食とし、日中の活動性を上げるためにデイルームでの活動を促した。
5月2日：不眠に対してゾルピデム5mgを就寝前に追加。食事摂取量は全粥の6割程度。デイルームでは他患者との交流は乏しく、読書をして過ごすことが多い。
5月5日：栄養状態改善のため、食事を3分粥に変更。睡眠は改善傾向だが、日中の活動性は乏しい。抑うつ気分は入院時と比較し、やや改善。
5月8日：食事は3分粥の8割程度摂取可能。睡眠は6時間程度確保できている。抑うつ気分は徐々に改善しているが、まだ病識に乏しい面がある。ゾルピデムを2.5mgに減量。
5月10日（現在）：食事摂取量は問題なし。睡眠は概ね確保できている。抑うつ気分は改善傾向だが、まだ易疲労感を訴える。病識も徐々に深まってきており、退院後の生活について不安を口にするようになった。引き続き薬物療法と並行し、心理社会的アプローチを強化していく方針である。
【アセスメント】
生理的様式
１．酸素化
【呼吸器系指標】呼吸数 / 呼吸のリズム・深さ / 呼吸音 / SpO₂ / PaO₂・PaCO₂ / 呼吸困難 / 胸部レントゲン写真 / 喫煙 / 咳嗽・喀痰酸素化
【循環器系指標】脈拍数 / 脈拍のリズム・緊張度・強さ / 脈拍の欠損 / 心拍数・心音 / 心電図 / 血圧 / 血圧の左右差 / 粘膜の色や皮膚色・爪床色
呼吸器系では、呼吸数、呼吸リズム・深さ、呼吸音、SpO2は正常範囲内であり、呼吸困難の訴えもないため、適応行動と考えられる。一方、喫煙習慣があることは非効果的行動であり、長期的には呼吸器系への悪影響が懸念される。PaO2・PaCO2、胸部レントゲン写真、咳嗽・喀痰については現時点では情報がないため、今後の情報収集が必要である。
循環器系では、脈拍数、血圧は正常範囲内であり、適応行動と考えられる。脈拍のリズム・緊張度・強さ、脈拍の欠損、心拍数・心音、心電図、血圧の左右差、粘膜の色や皮膚色・爪床色については現時点では情報がないため、今後の情報収集が必要である。
以上より、A氏の酸素化に関する指標は概ね適応行動が維持されているが、喫煙習慣という非効果的行動が認められた。また、一部の指標については情報が不足しているため、追加の情報収集が必要である。
