腎盂腎炎-老年期-退院支援ゴードン-1-アセスメント-看護計画

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【はじめに】 

このブログでは、アセスメントと看護計画の見本をご紹介します。 

当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです!
※ ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用してください。 

私が看護学生の時、先生や先輩の見本を確認させていただき、 
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と、書き方が 一気に整理できるようになりました。 
プロの作成方法を見ることで、理解が進み、知識が身につき、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、アセスメント力を向上していただければ幸いです。

【留意点】
・当ブログの内容を無断で複製・転用・配布することは、禁止します。 
・内容は適宜、最新の内容に更新することがあります。
・看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なります。

【サービス紹介】
事例の見本を作ってほしい!
 アセスメントの書き方がどうしても分からない! といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、 興味がある方は、気軽にご相談ください。
 ※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。 

【今回の情報】

〇基本情報
・氏名:T氏
・性別:女性
・年齢:66歳
・現病歴:腎盂腎炎
・既往歴:膀胱炎、子宮筋腫
・身長:155cm
・体重:60kg
・家族構成:夫(亡くなり)、2人の子供(共に独立済み)
・職業:小学校の元教師
・性格:思いやりが深く、規則正しい
・嗜好:和食が好き、特に魚料理
・飲酒:週に一度、日本酒を楽しむ
・喫煙:非喫煙者
・趣味:読書とガーデニング
・食事:全量食事を摂取できていますが、硬い食材については少し時間がかかるため、娘が週に2回程度食事の介助をしています。
・水分:1日に約1500mlの水分を摂取しており、自分でコップを持つことが可能です。一日の水分摂取は促されないと水分量が少なくなってしまうことがあります。
・嚥下力:むせこみが若干見られるため、特に硬いものは適切に噛んで飲み込むことを心掛けています。
・認知機能:認知機能には現在のところ問題が見られません。
・睡眠:安定した睡眠をとっており、睡眠剤は使用していません。
・服薬:服薬は自分で管理しており、飲み忘れはありません。
・コミュニケーション:積極的に人と話すことが好きで、近隣住民とのコミュニケーションも活発です。
・歩行 移乗:歩行に杖を用いていますが、移乗は自力で行っています。
・排尿:1日に5~6回、約150ml程度を排尿しており、自力でトイレへ行くことができます。
・排泄:1日に1回、正常な形状と量を排便し、自力でトイレへ行くことができます。
・入浴:週に1回、入浴介助を地域の訪問サービスから受けています。
・着脱:自力で衣服の着脱が可能ですが、腰への負担を考慮して、ゆったりした衣類を選んでいます。
・アレルギー:特に知られたアレルギーはありません。
・信仰:仏教徒であり、毎日、自宅の仏壇で手を合わせています。

〇入院経緯
"T氏は、日頃からガーデニングや読書を楽しむなど生活を充実させていたが、一昨週より体調を崩し始めた。頻繁な尿意と腰の痛みに悩まされ、次第に日常生活に支障をきたすようになった。地元の医療機関にて腎盂腎炎と診断され、抗生物質の内服治療を始めたが、症状が改善しなかった。こうした経緯から、より専門的な治療を受けるために本日入院となった。

〇治療経過
●入院当日、T氏は全身の検査を受け、以前から服用していた抗生物質の効果が不十分であることが確認された。そのため、医師は抗生物質を変更し、より適切な投薬を開始した。
●入院2日目、尿路系の詳細な検査が実施され、症状の原因を特定するために既往歴の検討が行われた。また、T氏の生活習慣や飲酒習慣についても再評価が行われた。
●入院3日目、新たな抗生物質の効果が見られ始め、T氏の体調はゆっくりと改善を見せ始めた。尿意の頻度が少し減少し、腰痛も軽減されてきた。
●入院4日目、症状の改善が続き、一日の大半をベッドで過ごすことなく、病棟内を杖をついて歩けるまでになった。また、食事摂取も問題なく、体力の回復が見られた。
●入院5日目、T氏の体調は安定し、症状の大部分が改善された。現在は医師の指示に従い、薬物治療を継続しつつ、早期の退院を目指してリハビリを開始している。医師からは、飲酒や食生活に注意を払うよう指導がなされている。

〇バイタルサイン
(入院時)
・体温:37.8℃
・脈拍:88回/分
・呼吸数:20回/分
・血圧:130/85 mmHg
・SpO2:96%
(入院3日後)
・体温:36.5℃
・脈拍:80回/分
・呼吸数:18回/分
・血圧:120/80 mmHg
・SpO2:98%
(入院5日後)
・体温:36.3℃
・脈拍:76回/分
・呼吸数:16回/分
・血圧:115/75 mmHg
・SpO2:99%

〇言動
入院時、T氏は「痛みが少し楽になればいいのに…。」とつぶやき、自身の体調に不安を感じていた。
入院初日の夜、T氏の長女が訪れ、「お母さん、ちゃんと休んで、早く元気になってね。」と応援の言葉を伝え、T氏も「ありがとう、頑張るわ。」と微笑んで答えた。

〇内服薬
・アムロジピン:5mg、1日1回、朝食後に服用
・フルオロキノロン系抗生物質(レボフロキサシン):500mg、1日1回、朝食後に服用
・フロセミド:40mg、1日1回、朝食後に服用
・プロトンポンプ阻害薬(ランソプラゾール):15mg、1日1回、朝食前に服用
・ビタミンD3製剤:1錠、1日1回、朝食後に服用

〇採血データ
・総蛋白:6.8g/dL
・アルブミン:4.0g/dL
・BUN:18mg/dL
・GFR:60mL/min/1.73m²
・K:4.5mEq/L
・Na:138mEq/L
・Hb:12.3g/dL
・WBC:6000/μL
・LDLコレステロール:110mg/dL
・HDLコレステロール:45mg/dL
・トリグリセリド:130mg/dL
・血糖:102mg/dL
・HbA1c:5.9%
・CRP:0.2mg/dL
・AST:20U/L
・ALT:15U/L
・クレアチニン:0.8mg/dL
・尿酸:5.5mg/dL
・TSH:2.0μIU/mL
・フリーT4:1.2ng/dL

【アセスメント】

1.健康知覚-健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
●健康状態
T氏は66歳の女性であり、既往歴としては膀胱炎と子宮筋腫がある。現在の疾患は腎盂腎炎であり、これが入院の直接的な原因である。症状は頻繁な尿意と腰の痛みで、これらは日常生活に影響を及ぼしていた。しかし、抗生物質の投与と適切なケアにより症状は改善傾向にある。生活習慣については、基本的には規則正しいものであるが、週に一度の日本酒の摂取がある。身体的な課題としては、杖を使用しての歩行があり、硬い食事への嚥下困難が指摘されているため注意が必要である。
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