統合失調症-成人期-入院10日目 ヘンダーソン-1-アセスメント
記事学び
【はじめに】
このブログでは、アセスメントと看護計画の見本をご紹介します。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです！
※ ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用してください。
私が看護学生の時、先生や先輩の見本を確認させていただき、
「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と、書き方が 一気に整理できるようになりました。
プロの作成方法を見ることで、理解が進み、知識が身につき、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、アセスメント力を向上していただければ幸いです。
【留意点】
・当ブログの内容を無断で複製・転用・配布することは、禁止します。
・内容は適宜、最新の内容に更新することがあります。
・看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なります。
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※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。
【今回の情報】
〇基本情報
・氏名：N氏
・性別：女性
・年齢：35歳
・現病歴：統合失調症
・既往歴：偏頭痛
・身長：165cm
・体重：60kg
・家族構成：父、母、弟（30歳）
・職業：フリーランスのグラフィックデザイナー
・性格：内向的、慎重、独立心が強い
・嗜好：自然とアートを愛し、静かな場所で読書をすることを好む
・飲酒：週末にワインを楽しむ程度
・喫煙：非喫煙者
・趣味：写真撮影、登山、古本を集める
・食事：全量の食事を摂取できており、自分で食事を摂ることが可能である。
・水分：1日に1500mlの水分を摂取しており、自分で飲むことが可能である。
・嚥下力：嚥下機能に問題はなく、飲食時にむせることもない。
・認知機能：認知機能は正常であり、日常生活で困ることはない。
・睡眠：8時間程度の睡眠を取ることができているが、眠れない日もある。睡眠剤は使用していない。
・服薬：処方された薬は正確に飲むことができ、飲み忘れはない。
・コミュニケーション：一対一のコミュニケーションは得意であり、適切な会話ができる。
・歩行 移乗：自力での歩行、移乗が可能であり、特に介助は必要としていない。
・排尿：1日に5回程度、各200mlの排尿があり、自力でトイレに行くことができる。
・排泄：1日に1回、適量で柔らかめの便がある、自力でトイレに行くことができる。
・入浴：週に2回の入浴が可能であり、自分で体を洗うことができる。
・着脱：衣服の着脱は自分で行うことができる。
・アレルギー：特にアレルギーの存在は確認されていない。
・信仰：特定の宗教信仰は持っていない。
〇入院経緯
"N氏は、３年前から統合失調症の診断を受けて内服治療を継続していました。調子が良いと内服を自己中断してしまうことがあり、今回も内服を自己調整していたため統合失調症の症状が悪化した状況でした。抑うつ的な状態になったため、治療と安定化を目指し、今回、病院への入院を決定しました。統合失調症の症状として、主に気分の落ち込みと、仕事や趣味に対する興味・関心の低下が見られました。父母や弟もN氏の状態を深く心配し、共に病院への入院を選択しました。
〇治療経過
N氏は、統合失調症の症状悪化に伴い、現在治療を受けています。主な症状は気分の落ち込みと仕事や趣味への興味・関心の低下でした。
入院後の初期段階では、Ｎ氏の状況や感情に対する理解を深めることを重視しました。内服の自己中断や自己調整をしていたため、薬物療法を調整し、統合失調症の症状を緩和するための新たな治療計画を立てることができました。
その後、Ｎ氏は規定された治療計画に従い、処方された薬物を適切に服用し、症状の安定化に向けた良好な進展を見せています。彼女の独立心が強いため、治療の遵守率も非常に高く、医師との一対一のコミュニケーションもスムーズです。
現在は入院後の10日目で、安定した環境の中で適切な治療を受けており、徐々に元の状態に戻りつつあります。
〇バイタルサイン
・体温：36.5℃
・血圧：120/80 mmHg
・心拍数：75 bpm
・呼吸数：16回/分
・SpO2：98%
〇言動
"(N氏)「自分の病気については完全に受け入れています。でも、私の病気が家族に負担をかけているかと思うと心が痛みます。」「調子がよくなると、薬を飲まなくても大丈夫な気がして。また仕事はしたいけど自信もないし不安でいっぱいです。」
(N氏の母)
「娘が統合失調症であることは大変なことですが、また仕事も復帰できるようにサポートしていきます。」
〇内服薬
"(N氏)「自分の病気については完全に受け入れています。でも、私の病気が家族に負担をかけているかと思うと心が痛みます。」「調子がよくなると、薬を飲まなくても大丈夫な気がして。また仕事はしたいけど自信もないし不安でいっぱいです。」
(N氏の母)
「娘が統合失調症であることは大変なことですが、また仕事も復帰できるようにサポートしていきます。」
〇内服薬
・リスペリドン：1日に2回（朝・夕）
・ロラゼパム：必要に応じて、不安や緊張の症状を和らげるために服用しています。
・リチウム：1日に1回（夕方）
・トピラマート：1日に1回（夜）
・プロプラノロール：1日に1回（朝）
〇採血データ
・総蛋白 (TP)：6.9 g/dL（正常範囲：6.0-8.3 g/dL）
・アルブミン (ALB)：4.2 g/dL（正常範囲：3.5-5.0 g/dL）
・尿素窒素 (BUN)：14 mg/dL（正常範囲：7-20 mg/dL）
・糸球体ろ過率 (GFR)：90 mL/min/1.73 m²（正常範囲：＞90 mL/min/1.73 m²）
・カリウム (K)：4.5 mmol/L（正常範囲：3.5-5.0 mmol/L）
・ナトリウム (Na)：138 mmol/L（正常範囲：136-145 mmol/L）
・ヘモグロビン (Hb)：13.5 g/dL（正常範囲（女性）：12.0-16.0 g/dL）
・白血球数 (WBC)：6.8 ×10^3/μL（正常範囲：4.5-11.0 ×10^3/μL）
・赤血球数 (RBC)：4.5 x 10^6/μL（正常範囲（女性）：4.2-5.4 x 10^6/μL）
・血小板数 (PLT)：230 x 10^3/μL（正常範囲：150-450 x 10^3/μL）
・クレアチニン (CRE)：0.9 mg/dL（正常範囲：0.6-1.2 mg/dL）
・ALT (GPT)：20 U/L（正常範囲：7-55 U/L）
・AST (GOT)：18 U/L（正常範囲：8-48 U/L）
・空腹時血糖 (FBS)：100 mg/dL（正常範囲：70-110 mg/dL）
・CRP (C反応性蛋白)：0.2 mg/dL（正常範囲：＜0.5 mg/dL）
・LDLコレステロール：120 mg/dL（目標値：<130 mg/dL）
・HDLコレステロール：60 mg/dL（正常範囲：＞40 mg/dL）
・トリグリセリド：100 mg/dL（正常範囲：<150 mg/dL）
・フェリチン：150 ng/mL（正常範囲（女性）：15-150 ng/mL）
【アセスメント】
1.健康知覚－健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
● 呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
N氏の呼吸数は安静時に16回/分であり、正常範囲内である。SPO2（酸素飽和度）は安定して98%を維持しており、呼吸による酸素供給は十分であることを示している。肺雑音の聴診では異常音は認められず、正常な呼吸音が確認できる。呼吸機能に関しては、日常生活での運動時や急激な移動時に息切れすることもなく、基本的な呼吸機能は保持されていると言える。
● 呼吸苦、息切れ、咳、痰
N氏からは呼吸苦や息切れ、咳、痰の情報はない。日常生活を送る上でこれらの症状による制約もなく、呼吸に関する生活の質(QOL)は良好である。自己報告と観察に基づくこれらの情報は、N氏が呼吸器疾患を患っていないと考えられる。
● 喫煙歴
N氏は過去に喫煙歴がないと自己申告している。これは、長期的な呼吸器疾患のリスクを著しく低下させる。また、疾患の予防に対する認識があることも示している。
