Ⅱ型糖尿病-成人期‐入院3日目 ゴードン-1-アセスメント

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【はじめに】 

このブログでは、アセスメントと看護計画の見本をご紹介します。 

当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです!
※ ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用してください。 

私が看護学生の時、先生や先輩の見本を確認させていただき、 
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と、書き方が 一気に整理できるようになりました。 
プロの作成方法を見ることで、理解が進み、知識が身につき、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、アセスメント力を向上していただければ幸いです。

【留意点】
当ブログの内容を無断で複製・転用・配布することは、禁止します。 
・内容は適宜、最新の内容に更新することがあります。
・看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なります。

【サービス紹介】 
事例の見本を作ってほしい! アセスメントの書き方がどうしても分からない! といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、 興味がある方は、気軽にご相談ください。
 ※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。 

【今回の情報】

〇基本情報
・氏名:C氏
・性別:男性
・年齢:38歳
・現病歴:Ⅱ型糖尿病
・既往歴:高尿酸血症
・身長:175cm
・体重:82kg
・家族構成:妻と6歳の娘の3人家族
・職業:ITエンジニア
・性格:思慮深く、頭脳明晰な一方で、ややストレスを抱えやすい
・嗜好:甘い缶コーヒーとダークチョコレートが好き
・飲酒:週に2~3回、晩酌としてワインを楽しむ
・喫煙:過去にタバコを吸っていたが、5年前に完全に禁煙した
・趣味:写真撮影とハイキング
・食事:通常の食事量の8割を摂取している。自宅では妻が料理を作り、朝は食べずに昼は毎日外食をしていた。野菜はあまり好きではないため好んで食べていない。
・水分:1日に約1500mlの水分を摂取している。水分摂取も自身で行っており、特に介助は必要としていない。
・嚥下力:嚥下機能に問題は無く、食事や水分をスムーズに摂取できている。
・認知機能:C氏の認知機能は正常で、日々の生活や仕事に支障はない。
・睡眠:普段は7時間程度睡眠をとり、良好な睡眠環境を維持している。睡眠剤の使用は無い。
・服薬:服薬については自己管理ができており、飲み忘れはない。
・コミュニケーション:コミュニケーションはスムーズで、周囲との人間関係に問題はない。
・歩行 移乗:自身で歩行や移乗を行っており、これらについての介助は不要。
・排尿:1日に5回程度、総量800ml程度の排尿があり、自身でトイレへ行くことができる。
・排泄:1日に1回、適量の排便があり、自身でトイレへ行くことができる。
・入浴:週に2~3回入浴しており、自身で入浴、洗髪、身体を洗うことができる。
・着脱:衣服の着脱は自身で行っており、特に困難を感じていない。
・アレルギー:特にアレルギーの既往はなく、アレルギー反応を示す事もない。
・信仰:特定の宗教を信仰していない。

〇入院経緯
"C氏は、近頃、口渇や疲労感、頻繁な尿意といった異常な症状に気付きました。C氏はITエンジニアとして働くため、長時間のデスクワークが多く、体調の変化を日常のストレスや過度の仕事の影響だと考えていました。
特に口渇と多尿の症状が顕著で、毎日の水分摂取量が普段の1.5倍以上に増えても改善されず、睡眠を妨げるほど夜間にも尿意が頻繁に起こるようになりました。さらに、朝食を食べずに昼食を外食で済ませることが多いため、栄養状態が不均衡になり、疲労感が蓄積しやすい状況にあったと考えられます。
これらの症状は日に日に悪化し、遂には日常生活に支障をきたすまでになりました。この異常な症状に不安を感じたC氏は、自分の健康について深刻に懸念を抱くようになり、医師の診察を受けることを決意しました。医師からの検査結果はⅡ型糖尿病であり、これらの症状は糖尿病が原因であったことが明らかになりました。糖尿病の治療と生活習慣の改善に専念するため、C氏は一時的に入院することとなりました。

〇治療経過
(入院1日目)
C氏は病院に到着し、担当医から糖尿病についての詳しい説明を受けました。彼はこれまでの生活習慣が病状に影響を与えていたことを理解し、改善のための意識改革について強く意識し始めました。また、医師からは血糖値を管理するための経口抗糖尿病薬の処方を受け、服薬方法とその効果についての説明も受けました。食事は病院の栄養士が糖尿病患者向けのバランスの取れた食事を提供しました。

(入院2日目)
早朝、C氏の血糖値と尿糖をチェックし、その値を基に薬の調整を行いました。この日はC氏に糖尿病教育を開始し、糖尿病とは何か、どのような影響があるのか、日々の生活でどのように管理すべきかについての情報を提供しました。さらに、適切な運動の方法や、飲酒や食事制限についても説明しました。

(入院3日目)
C氏の体調は順調に改善してきました。血糖値は薬の効果と食事療法により安定し始めていました。また、C氏は糖尿病教育の一環として、自分で血糖値を測定する方法を学びました。彼はこれらの新たな知識とスキルを真剣に学び、自身の病状の管理に取り組む姿勢を見せていました。また、C氏は栄養士とも面談し、退院後の食事の準備や家庭での食事作りについてのアドバイスを受けました。

以上のように、C氏は入院初日から自己管理のための知識を吸収し、日々の生活習慣の見直しを進めていました。今後の健康状態の改善に向けて前向きな一歩を踏み出しています。

〇バイタルサイン
(入院初日)
・体温:36.8°C (正常範囲)
・脈拍:76拍/分 (正常範囲)
・呼吸数:18回/分 (正常範囲)
・血圧:140/90 mmHg (高血圧傾向)
・SpO2(酸素飽和度):98% (正常範囲)
 (入院2日目)
・体温:37.0°C (正常範囲)
・脈拍:80拍/分 (正常範囲)
・呼吸数:19回/分 (正常範囲)
・血圧:142/92 mmHg (高血圧傾向)
・SpO2(酸素飽和度):97% (正常範囲)
 (入院3日目)
・体温:36.7°C (正常範囲)
・脈拍:78拍/分 (正常範囲)
・呼吸数:17回/分 (正常範囲)
・血圧:139/88 mmHg (高血圧傾向)
・SpO2(酸素飽和度):98% (正常範囲)

〇言動
C氏「糖尿病は聞いたことあったけどまさか自分がなるとはね。しっかり管理していかなきゃならないのがわかったよ。でも、時々甘いものが食べたくなるんだよね。」
「仕事はあまり動かないから、運動も全然してなかったよ。」
妻「家での食事は、できるだけ低糖質・低脂質を心がけています。でも、昼食が外食が多いのが少し心配です。」

〇内服薬
・メトホルミン:1日2回、食後に服用。糖尿病の血糖コントロールのため。
・グリメピリド:1日1回、朝食後に服用。2型糖尿病治療のために血糖を降下させる薬
・アロプリノール:1日1回、夕食後に服用。高尿酸血症の治療のため。

〇採血データ
・総蛋白(Total Protein):7.2 g/dL (正常範囲: 6.4 - 8.3 g/dL)
・アルブミン(Albumin):4.3 g/dL (正常範囲: 3.5 - 5.2 g/dL)
・BUN(Blood Urea Nitrogen):18 mg/dL (正常範囲: 7 - 20 mg/dL)
・GFR(Glomerular Filtration Rate):95 mL/min/1.73 m^2 (正常範囲: 以上60 mL/min/1.73 m^2)
・K(Potassium):4.5 mEq/L (正常範囲: 3.6 - 5.2 mEq/L)
・Na(Sodium):138 mEq/L (正常範囲: 135 - 145 mEq/L)
・Hb(Hemoglobin):15 g/dL (男性の正常範囲: 13.5 - 17.5 g/dL)
・WBC(White Blood Cells):6.5 x10^3/uL (正常範囲: 4.5 - 11.0 x10^3/uL)
・ファスティングブラッドグルコース(Fasting Blood Glucose):130 mg/dL (正常範囲: 70 - 100 mg/dL)
・HbA1c:7.8% (良好な糖尿病管理の目標:7.0%以下)
・C-ペプチド:1.8 ng/mL (正常範囲: 0.8 - 3.1 ng/mL)
・クレアチニン(Creatinine):0.9 mg/dL (正常範囲: 0.7 - 1.3 mg/dL)
・尿酸(Uric Acid):7.0 mg/dL (正常範囲: 3.4 - 7.0 mg/dL)
・血糖値(Blood Sugar Level):高値、200 mg/dL (正常範囲: 70 - 140 mg/dL)
・HbA1c:9.0% (正常範囲: 4.0 - 6.0 %)
・尿糖(Urine Glucose):4+ (正常範囲: Negative)
・コレステロール(Cholesterol):220 mg/dL (正常範囲: 0 - 200 mg/dL)
・LDL(Low Density Lipoprotein):140 mg/dL (正常範囲: 0 - 129 mg/dL)
・HDL(High Density Lipoprotein):38 mg/dL (正常範囲: 40 - 60 mg/dL)
・トリグリセリド(Triglycerides):180 mg/dL (正常範囲: 0 - 149 mg/dL)

【アセスメント】

1.健康知覚-健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
●健康状態
C氏、38歳の男性で、Ⅱ型糖尿病の診断を受けている。糖尿病特有の口渇、疲労感、頻尿の症状が確認されている。また、高尿酸血症の既往症があり、それに伴う薬物療法が続けられている。血圧は高めであり、これは日常生活や健康状態に影響を及ぼす可能性があるため、管理が重要である。ここでの課題は、C氏の糖尿病と高血圧の管理である。

●受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況
C氏は自身の症状に気付き、医師の診察を受け、病状と治療法を理解している。医師からの説明を受け、自身で血糖値を管理する方法を学び、服薬も自己管理している。メトホルミン、グリメピリド、アロプリノールの服用を忘れずに続けている。C氏の自己管理能力は高く、ここについては特に問題はないと言える。

●身長、体重、BMI、運動習慣
身長175cm、体重82kgのC氏のBMIは26.8で、これは日本の肥満(1度)の範囲に入る。C氏の仕事はデスクワークが主で、特別な運動習慣がない。この習慣は彼の糖尿病管理に影響を与え、ここに課題があると言える。日常生活に適度な運動を取り入れることが推奨される。

●呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無
特定のアレルギーの既往症はなく、現在もアレルギー反応を示していない。C氏は過去に喫煙していたが、5年前に完全に禁煙した。また、週に2~3回程度のワインを楽しむとのことだが、これらの習慣は現在の健康状態に直接的な影響を及ぼすものではないと考えられる。
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