レビー小体型認知症-老年期 ゴードン-1-アセスメント

【はじめに】 

このブログでは、アセスメントと看護計画の見本をご紹介します。 

当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです！

※　ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用してください。 

私が看護学生の時、先生や先輩の見本を確認させていただき、 

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と、書き方が 一気に整理できるようになりました。 

プロの作成方法を見ることで、理解が進み、知識が身につき、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、アセスメント力を向上していただければ幸いです。

【留意点】

・当ブログの内容を無断で複製・転用・配布することは、禁止します。 

・内容は適宜、最新の内容に更新することがあります。

・看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なります。

【サービス紹介】

 事例の見本を作ってほしい！ アセスメントの書き方がどうしても分からない！ といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、 興味がある方は、気軽にご相談ください。 

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【今回の情報】

〇基本情報

・氏名：B氏

・性別：男性

・年齢：65歳

・現病歴：レビー小体型認知症

・既往歴：高血圧

・身長：172 cm

・体重：78 kg

・家族構成：妻（62歳）、息子（35歳）、孫（5歳）

・職業：退職済み（元自動車工場勤務）

・性格：親切で落ち着きがあるが、頑固な一面も

・嗜好：和食が好き、特に寿司と天ぷら

・飲酒：週に2,3回、ビールを1杯程度

・喫煙：以前はしたが、健康のため20年前にやめた

・趣味：庭いじりと釣り

・食事：B氏は食事摂取量が全量で、自力で食事を摂ることができる。しかし、認知症による混乱時にはスプーンをうまく使えず、妻が介助している。

・水分：一日の水分摂取量は1200mlほどで、自力で摂取している。しかし、水分摂取の際にコップを安定させるために時折、息子が手助けをしている。

・嚥下力：一部の食事でむせることがあるため、食事は慎重に行われている。

・認知機能：レビー小体型認知症のため、時折混乱や記憶の欠落が見られる。

・睡眠：夜間の睡眠はほぼ7時間程度となっており、睡眠剤は使用していない。

・服薬：高血圧の薬は妻が管理し、飲み忘れはない。

・コミュニケーション：混乱しない時は普通に会話ができるが、混乱時には短気になることもある。

・歩行　移乗：歩行には杖が必要で、移乗は一部介助が必要となる。

・排尿：一日に5回、量は各200ml程度で、自力で行っている。

・排泄：一日に1回、量は正常で、自力で行っているがトイレットペーパーの使用に苦労する時がある。

・入浴：週に2回入浴しており、立ち上がる際には妻の介助が必要となる。

・着脱：ボタンの取り扱いが難しく、シャツの着脱には妻の介助が必要となる。

・アレルギー：特にアレルギーの報告はない。

・信仰：特定の信仰は持っていないとのこと。

〇入院経緯

"B氏は日常生活中に突然立ちくらみを感じ、それが続いたため息子が病院に連絡を取りました。病院での検査結果から軽度の脳梗塞の疑いが浮上し、これまで脳梗塞の既往がなかったB氏は、その深刻な結果により緊急入院することとなりました。

原因としては高血圧の管理が不十分であったと考えられています。この事態をきっかけに、家族全員は健康管理の重要性を再認識しました。また、入院の事実はB氏が抱えていたレビー小体型認知症の症状から、症状管理についての治療も開始されました。

B氏の回復を願う家族は、病院でのケアを積極的に行う決意をしました。

〇治療経過

"B氏の入院初日には全身の詳細な検査が行われ、その結果脳梗塞の疑いが確定しました。すぐに治療が開始され、血液の流れを改善するための薬物療法が導入されました。数日後には立ちくらみの症状が改善し、血圧管理のための新たな薬剤も追加されました。これにより、B氏の日常生活では定期的な血圧測定が必要となりました。

同時に、B氏のレビー小体型認知症に対する治療も進行し、症状の改善が見られました。入院中、B氏は医療スタッフと良好な関係を築き、治療の進行に前向きに取り組んでいました。家族も積極的にB氏の状態を把握し、医療スタッフと連携してB氏の健康状態を管理しました。

B氏は徐々に入院生活に慣れ、治療に協力的な様子です。その結果、健康状態は徐々に改善し、病院生活も安定しました。現在でも継続的な治療とリハビリが行われており、B氏は退院に向けて頑張っています。

〇バイタルサイン

(入院初日)

 体温36.5℃、脈拍78回/分、血圧138/82 mmHg、呼吸数16回/分、SpO2 96%。

(入院一週間後)

 体温36.6℃、脈拍75回/分、血圧130/78 mmHg（血圧管理薬の変更により改善）、呼吸数16回/分、SpO2 97%。

(入院二週間後)

 体温36.4℃、脈拍74回/分、血圧128/76 mmHg（血圧は安定し、続けて良好）、呼吸数15回/分、SpO2 98%。

〇言動

入院初日、B氏は「なんでこんなことになってしまったんだろう…」とつぶやいていた。

治療開始後、B氏の妻は医師に「高血圧の薬、ちゃんと飲んでいたつもりだったんですけど…」と薬の管理について悔いがある様子だった。

一週間後、B氏は改善してきた健康状態に対し「少しは元気になってきたみたいだな」と前向きな発言が聞かれている。

B氏の息子は「父さんが元気になるためには何が必要ですか？何でもします」

と協力体制について話をしている。

入院二週間後、B氏は家族に対し「皆、ありがとう。これからも頑張るから、よろしく頼むよ」と感謝の言葉を述べていた。

〇内服薬

・ロサルタン錠（血圧降下剤）：1日1回、朝食後に服用。

・ドネペジル錠（認知症治療薬）：1日1回、夕食後に服用。

・アスピリン低用量錠（血栓予防薬）：1日1回、朝食後に服用。

・フルバストロン錠（尿酸降下剤）：1日1回、夕食後に服用。

・プラバスタチンナトリウム錠（高脂血症治療薬）：1日1回、就寝前に服用。

〇採血データ

・総蛋白 (Total Protein)：6.5 g/dL

・アルブミン (Albumin)：4.1 g/dL

・BUN (Blood Urea Nitrogen)：19 mg/dL

・GFR (Glomerular Filtration Rate)：68 mL/min/1.73m2

・K (Potassium)：4.2 mmol/L

・Na (Sodium)：139 mmol/L

・Hb (Hemoglobin)：14.3 g/dL

・WBC (White Blood Cell Count)：6000 /μL

・血糖値 (Blood Glucose)：98 mg/dL

・AST (Aspartate aminotransferase)：25 U/L

・ALT (Alanine aminotransferase)：22 U/L

・CRP (C-reactive protein)：0.2 mg/dL

・LDH (Lactate dehydrogenase)：210 U/L

・CPK (Creatine phosphokinase)：120 U/L

・Ca (Calcium)：9.5 mg/dL

・Cl (Chloride)：103 mmol/L

・ヘマトクリット (Hematocrit)：41%

・プレートレット数 (Platelet Count)：200,000 /μL

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

●健康状態

B氏は65歳の男性で、レビー小体型認知症の診断を受けている。健康状態の評価は疾患の進行と共に変化する可能性があり、特に認知症は日常生活全体に影響を及ぼす可能性がある。B氏は記憶の欠落や混乱が時折見られ、これらはレビー小体型認知症の典型的な症状である。B氏は食事や水分摂取、排泄など基本的な生活動作を自力で行うことができるが、混乱時や具体的な動作（スプーンの使用やコップの安定）に問題が見られるため、家族の介助が必要となる場面がある。看護の課題としては、これらの自立性を維持し、可能な限り生活の質を高めること、また混乱時のケアの提供が挙げられる。