レビー小体型認知症-老年期 ゴードン-1-アセスメント

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【はじめに】 

このブログでは、アセスメントと看護計画の見本をご紹介します。 

当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです!
※ ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用してください。 

私が看護学生の時、先生や先輩の見本を確認させていただき、 
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と、書き方が 一気に整理できるようになりました。 
プロの作成方法を見ることで、理解が進み、知識が身につき、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、アセスメント力を向上していただければ幸いです。

【留意点】
当ブログの内容を無断で複製・転用・配布することは、禁止します。 
・内容は適宜、最新の内容に更新することがあります。
・看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なります。

【サービス紹介】
 事例の見本を作ってほしい! アセスメントの書き方がどうしても分からない! といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、 興味がある方は、気軽にご相談ください。 
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

【今回の情報】

〇基本情報
・氏名:B氏
・性別:男性
・年齢:65歳
・現病歴:レビー小体型認知症
・既往歴:高血圧
・身長:172 cm
・体重:78 kg
・家族構成:妻(62歳)、息子(35歳)、孫(5歳)
・職業:退職済み(元自動車工場勤務)
・性格:親切で落ち着きがあるが、頑固な一面も
・嗜好:和食が好き、特に寿司と天ぷら
・飲酒:週に2,3回、ビールを1杯程度
・喫煙:以前はしたが、健康のため20年前にやめた
・趣味:庭いじりと釣り
・食事:B氏は食事摂取量が全量で、自力で食事を摂ることができる。しかし、認知症による混乱時にはスプーンをうまく使えず、妻が介助している。
・水分:一日の水分摂取量は1200mlほどで、自力で摂取している。しかし、水分摂取の際にコップを安定させるために時折、息子が手助けをしている。
・嚥下力:一部の食事でむせることがあるため、食事は慎重に行われている。
・認知機能:レビー小体型認知症のため、時折混乱や記憶の欠落が見られる。
・睡眠:夜間の睡眠はほぼ7時間程度となっており、睡眠剤は使用していない。
・服薬:高血圧の薬は妻が管理し、飲み忘れはない。
・コミュニケーション:混乱しない時は普通に会話ができるが、混乱時には短気になることもある。
・歩行 移乗:歩行には杖が必要で、移乗は一部介助が必要となる。
・排尿:一日に5回、量は各200ml程度で、自力で行っている。
・排泄:一日に1回、量は正常で、自力で行っているがトイレットペーパーの使用に苦労する時がある。
・入浴:週に2回入浴しており、立ち上がる際には妻の介助が必要となる。
・着脱:ボタンの取り扱いが難しく、シャツの着脱には妻の介助が必要となる。
・アレルギー:特にアレルギーの報告はない。
・信仰:特定の信仰は持っていないとのこと。

〇入院経緯
"B氏は日常生活中に突然立ちくらみを感じ、それが続いたため息子が病院に連絡を取りました。病院での検査結果から軽度の脳梗塞の疑いが浮上し、これまで脳梗塞の既往がなかったB氏は、その深刻な結果により緊急入院することとなりました。

原因としては高血圧の管理が不十分であったと考えられています。この事態をきっかけに、家族全員は健康管理の重要性を再認識しました。また、入院の事実はB氏が抱えていたレビー小体型認知症の症状から、症状管理についての治療も開始されました。
B氏の回復を願う家族は、病院でのケアを積極的に行う決意をしました。

〇治療経過
"B氏の入院初日には全身の詳細な検査が行われ、その結果脳梗塞の疑いが確定しました。すぐに治療が開始され、血液の流れを改善するための薬物療法が導入されました。数日後には立ちくらみの症状が改善し、血圧管理のための新たな薬剤も追加されました。これにより、B氏の日常生活では定期的な血圧測定が必要となりました。

同時に、B氏のレビー小体型認知症に対する治療も進行し、症状の改善が見られました。入院中、B氏は医療スタッフと良好な関係を築き、治療の進行に前向きに取り組んでいました。家族も積極的にB氏の状態を把握し、医療スタッフと連携してB氏の健康状態を管理しました。
B氏は徐々に入院生活に慣れ、治療に協力的な様子です。その結果、健康状態は徐々に改善し、病院生活も安定しました。現在でも継続的な治療とリハビリが行われており、B氏は退院に向けて頑張っています。

〇バイタルサイン
(入院初日)
 体温36.5℃、脈拍78回/分、血圧138/82 mmHg、呼吸数16回/分、SpO2 96%。
(入院一週間後)
 体温36.6℃、脈拍75回/分、血圧130/78 mmHg(血圧管理薬の変更により改善)、呼吸数16回/分、SpO2 97%。
(入院二週間後)
 体温36.4℃、脈拍74回/分、血圧128/76 mmHg(血圧は安定し、続けて良好)、呼吸数15回/分、SpO2 98%。

〇言動
入院初日、B氏は「なんでこんなことになってしまったんだろう…」とつぶやいていた。
治療開始後、B氏の妻は医師に「高血圧の薬、ちゃんと飲んでいたつもりだったんですけど…」と薬の管理について悔いがある様子だった。
一週間後、B氏は改善してきた健康状態に対し「少しは元気になってきたみたいだな」と前向きな発言が聞かれている。
B氏の息子は「父さんが元気になるためには何が必要ですか?何でもします」
と協力体制について話をしている。
入院二週間後、B氏は家族に対し「皆、ありがとう。これからも頑張るから、よろしく頼むよ」と感謝の言葉を述べていた。

〇内服薬
・ロサルタン錠(血圧降下剤):1日1回、朝食後に服用。
・ドネペジル錠(認知症治療薬):1日1回、夕食後に服用。
・アスピリン低用量錠(血栓予防薬):1日1回、朝食後に服用。
・フルバストロン錠(尿酸降下剤):1日1回、夕食後に服用。
・プラバスタチンナトリウム錠(高脂血症治療薬):1日1回、就寝前に服用。

〇採血データ
・総蛋白 (Total Protein):6.5 g/dL
・アルブミン (Albumin):4.1 g/dL
・BUN (Blood Urea Nitrogen):19 mg/dL
・GFR (Glomerular Filtration Rate):68 mL/min/1.73m2
・K (Potassium):4.2 mmol/L
・Na (Sodium):139 mmol/L
・Hb (Hemoglobin):14.3 g/dL
・WBC (White Blood Cell Count):6000 /μL
・血糖値 (Blood Glucose):98 mg/dL
・AST (Aspartate aminotransferase):25 U/L
・ALT (Alanine aminotransferase):22 U/L
・CRP (C-reactive protein):0.2 mg/dL
・LDH (Lactate dehydrogenase):210 U/L
・CPK (Creatine phosphokinase):120 U/L
・Ca (Calcium):9.5 mg/dL
・Cl (Chloride):103 mmol/L
・ヘマトクリット (Hematocrit):41%
・プレートレット数 (Platelet Count):200,000 /μL

【アセスメント】

1.健康知覚-健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
●健康状態
B氏は65歳の男性で、レビー小体型認知症の診断を受けている。健康状態の評価は疾患の進行と共に変化する可能性があり、特に認知症は日常生活全体に影響を及ぼす可能性がある。B氏は記憶の欠落や混乱が時折見られ、これらはレビー小体型認知症の典型的な症状である。B氏は食事や水分摂取、排泄など基本的な生活動作を自力で行うことができるが、混乱時や具体的な動作(スプーンの使用やコップの安定)に問題が見られるため、家族の介助が必要となる場面がある。看護の課題としては、これらの自立性を維持し、可能な限り生活の質を高めること、また混乱時のケアの提供が挙げられる。

●受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況
B氏は退職済みであり、健康管理を日常生活の一部として受け入れていると思われる。既往歴に高血圧があるが、妻が高血圧の薬を管理し、飲み忘れはないとのことである。これはB氏自身だけでなく、家族も疾患管理に参加していることを示している。レビー小体型認知症の理解については明確な記述がないため、B氏と家族の理解度を評価し、必要に応じて病状や治療方法についての教育を提供することが重要な看護課題となる。

●身長、体重、BMI、運動習慣
B氏の身長は172cm、体重は78kgであり、これらから計算されるBMIは26.4となる。これは肥満の範囲に入る。B氏の運動習慣については明確な記述がないが、趣味として庭いじりと釣りを楽しんでいることから、一定の身体活動を行っていると思われる。ただし、レビー小体型認知症により運動量が変動する可能性があり、これによってBMIも影響を受ける可能性がある。B氏の運動習慣と体重管理について継続的に評価し、必要に応じて適切な運動プログラムや食事計画の提案が必要な看護課題となる。

●呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無
B氏のアレルギー歴についての報告はない。これはB氏が呼吸に関連するアレルギーを持っていない可能性を示しているが、これは詳細なアセスメントを行うことで確認する必要がある。B氏は週に2,3回程度ビールを1杯摂取すると報告しており、これは適度な飲酒と見なすことができる。一方で、B氏は20年前に喫煙をやめたとのことである。これらの生活習慣は全体的に健康に良い影響を与えると考えられるが、アルコール摂取や過去の喫煙歴がB氏の全体的な健康にどのような影響を及ぼしているかを理解することが重要である。過度のアルコール摂取は認知機能の悪化を引き起こす可能性があるため、適切な摂取量の維持を確認し、必要に応じて指導を行うことが看護課題となる。

●既往歴
B氏は高血圧の既往歴を有している。高血圧は心臓病や脳卒中のリスクを増加させる可能性があるため、これらの疾患を防ぐための予防策が必要である。B氏の高血圧は現在も薬物療法により管理されており、妻が薬の管理を担当している。適切な服薬管理を続けることが重要であるとともに、高血圧の管理には生活習慣の改善も重要な要素であるため、適切な食事や運動習慣の維持、ストレス管理などについても評価し、指導を行うことが看護課題となる。

総合的なアセスメント
B氏は認知症の進行と共に日常生活における一部の動作に支障をきたしているが、基本的な生活動作は自立しており、家族とも良好な関係を維持している。身体的な健康状態については一部問題点(BMIが肥満の範囲に入る、高血圧の既往歴)があるものの、適切な管理と改善のための行動が見られる。しかし、B氏の認知機能の低下により、これらの管理が困難になる可能性がある。そのため、B氏と家族の健康理解と管理能力の評価と向上、さらにB氏の生活の質を保持・向上するための支援が重要な看護課題となる。これらの課題に対応するためには、B氏と家族のニーズを理解し、それに応じた情報提供や教育、そして具体的なケアの提供が必要である。

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