慢性腎不全‐Ⅱ型糖尿病患者の事例‐ヘンダーソン

 【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介します。

私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。

そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、

「なんだこんな風に書けばよかったのか！」と今まで悩んでいた書き方が、

一気に整理できるようになりました。

「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、

書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。

また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。

ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。

当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。

当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。

著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。

注意点を守って活用していただければ幸いです。

内容は適宜、最新の内容に更新します。

看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

【サービス紹介】

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興味がある方は、気軽にご相談ください。

※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。

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【今回の情報】

〇基本情報

氏名:B氏

性別:男性

年齢:55歳

現病歴:Ⅱ型糖尿病　慢性腎不全

既往歴:高脂血症、高尿酸血症

身長:165cm

体重:80kg

家族構成:妻と2人の大学生の子供

職業:公務員

性格：真面目で責任感が強く、助け合い精神に富んでいる

嗜好：新聞を読むこと、ジャズ音楽を聴くこと

飲酒：医師のアドバイスに従い、飲酒を控えている

喫煙：以前は喫煙者だったが、健康上の理由で20年前にやめた

趣味：園芸、歴史書の読書

食事：全量食事を摂取でき、自身で食事の摂取が可能である。食事は低脂肪・低糖質に気を付けている。

水分：1日におおよそ1500mlの水分を摂取しており、自分で飲むことが可能である。

嚥下力：嚥下状態は正常であり、特にむせ込むことなく食事や水分の摂取が可能である。

認知機能：認知機能は良好で、日常生活に必要な思考や判断がきちんと行えている。

睡眠：平均的な睡眠時間は6時間で、睡眠剤は使用していない。

服薬：服薬は定期的に行っており、飲み忘れはない。医師の指示通りに薬を管理している。

コミュニケーション：人とのコミュニケーションは活発で、問題を抱えていない。

歩行・移乗：軽度の腰痛があるものの、一人で歩行や移乗が可能である。

排尿：1日におおよそ6回の排尿があり、量は平均的で異常な性状はない。自分でトイレへ行くことが可能である。

排泄：排便は1日1回で、量は適量、性状は正常。自分でトイレに行き、処理することが可能である。

入浴：週に3回程度の入浴が可能で、自身で入浴することが可能である。

着脱：衣服の着脱は自分で行え、特別な支援は必要としていない。

アレルギー：特別な食物アレルギーはないが、春の花粉には反応がある。

信仰：特定の宗教信仰はないが、年間を通じて仏教の行事には参加している。

〇入院経緯

　55歳の男性、B氏は、最近まで公務員として活動していましたが、不規則な食生活と過労が原因で、Ⅱ型糖尿病を発症しました。

高脂血症と高尿酸血症も合併しており、生活習慣病の管理が難しくなってきました。

3週間前、普段通りに庭仕事をしていたとき、突然の体調不良を感じました。

自宅で横になっても回復せず、強い吐き気と頭痛が持続したため、家族と一緒に近くの総合病院に行きました。

緊急検査の結果、腎機能が慢性的に悪化しており、長期的な治療と管理が必要であることが判明しました。

医師の助言を受けて、B氏は家族と話し合った結果、入院を選択しました。

〇治療経過

 B氏は入院後にⅡ型糖尿病と慢性腎不全（Ⅱ期）と診断され治療を開始しました。それ以来、彼の血糖値と腎機能は定期的にチェックされています。

入院当初、医師はB氏に対してインスリン治療を開始し、食事療法も強く推奨しました。これにより、彼の血糖値は次第に安定してきました。

また、B氏は医師の指導に従い、低脂肪・低糖質の食事に徹底的に気をつけており、これが血糖管理に大いに寄与しています。

慢性腎不全（Ⅱ期）の治療として、B氏は生活習慣の見直しと定期的な健康チェックを受けています。これにより、腎臓の僅かな機能低下の早期発見と管理が可能になっています。

B氏の高脂血症と高尿酸血病の治療として、適切な薬物療法が行われています。医師の指示に従って定期的に薬を服用することで、彼の血中脂質レベルと尿酸レベルは改善の傾向を見せています。

入院以来、B氏は定期的に運動療法を行っており、特に歩行訓練に力を入れています。これにより、軽度の腰痛も改善されつつあります。

B氏は良好な認知機能とコミュニケーション能力を持っており、医師や看護師とのコミュニケーションにより治療の進捗を理解し、自身の病状や治療方法について問題なくコミュニケーションを取ることができています。

〇バイタルサイン

心拍数：70拍/分

血圧：130/85 mmHg

呼吸数：16回/分

体温：36.5℃

SpO2（酸素飽和度）：97%"

〇言動

"B氏：「健康に影響を及ぼすことを心配して飲酒を控えている。でも、時々、友達との社交の場でビールを一杯飲みたいとついつい飲んでしまってました。」

B氏：「慢性腎不全と糖尿病が進行することを恐れていますが、自分の健康を自分で管理し、日常生活を維持することができるように最善を尽くします。」

B氏の妻：「主人はとても責任感が強く、自己管理もしっかりしています。ただ、時折疲れやストレスを感じているように見えるので、私たち家族も支えることが大切だと思います。」

〇内服薬

メトホルミン：1日2回、食後

リパトリプラノール：1日1回、朝食後

アロプリノール：1日1回、夕食後

フェブリクス：1日1回、朝食後

カルシトリオール：1日1回、夕食後

ロサルタン：1日1回、朝食後

シタグリプチン：1日1回、夕食後

シーハレン：1日2回、朝と夕

フロセミド：1日1回、朝食後

カルボシステイン：1日3回、各食事後

〇採血データ

総蛋白 (Total Protein)：6.8 g/dL

アルブミン (Albumin)：3.8 g/dL

BUN (Blood Urea Nitrogen)：30 mg/dL

GFR (Glomerular Filtration Rate)：70 mL/min/1.73m²

K (Potassium)：4.7 mEq/L

Na (Sodium)：137 mEq/L

Hb (Hemoglobin)：13.6 g/dL

WBC (White Blood Cells)：6.5 × 10³/μL

AST (Aspartate Aminotransferase)：20 U/L

ALT (Alanine Aminotransferase)：18 U/L

ALP (Alkaline Phosphatase)：60 U/L

Ca (Calcium)：9.1 mg/dL

TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)：2.3 μIU/mL

LDL (Low-Density Lipoprotein Cholesterol)：115 mg/dL

HDL (High-Density Lipoprotein Cholesterol)：45 mg/dL

Triglycerides：155 mg/dL

Fasting Glucose：140 mg/dL

Creatinine：1.5 mg/dL

Bilirubin, Total：0.8 mg/dL

Platelet Count：210 × 10³/μL

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【アセスメント】

1. 正常に呼吸する

●呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン

　B氏の呼吸数は16回/分で、安静時の正常範囲内である。酸素飽和度（SPO2）は常に98%以上を維持しており、肺の酸素交換機能は正常と評価できる。聴診により確認される肺雑音には異常がなく、呼吸機能は良好であると判断される。最近撮影された胸部レントゲンにも異常は認められない。これらから、B氏の呼吸機能には現時点で問題はないと評価できる。

●呼吸苦、息切れ、咳、痰

B氏は呼吸苦、息切れ、咳、痰について特に問題を訴えていない。日常生活を通じて呼吸に困難を感じることもなく、定期的な活動においても息切れを感じることはないと報告している。また、咳や痰の症状も見られない。

　これらから、彼の呼吸状態は現時点で安定していると評価できる。

●喫煙歴

　B氏は過去に喫煙していたが、健康上の理由で20年前に完全に喫煙を止めている。現在は非喫煙者である。これらの情報から、彼の呼吸機能に対する喫煙の影響は現在はないと考えられる。ただし、過去の喫煙歴からくる長期的な影響については注意が必要である。