胃がん‐ヘンダーソン‐1アセスメント

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【はじめに】

このブログでは、アセスメントの見本をご紹介していきます。
私が看護学生や新人看護師の時、看護過程の展開をするにあたって、どのように記載したら良いか分からずに困った経験があります。
そんな時、先生や先輩のアセスメントの見本を確認させて頂き、
「なんだこんな風に書けばよかったのか!」と今まで悩んでいた書き方が、
一気に整理できるようになりました。
「百聞は一見に如かず」という言葉もあるように、
書き方の見本を参考にすることで、理解が進み、自分の知識も広がります。
また、日本語の使い方や言い回しについて、学習することができるので、文章力をつけることにも役立つと考えています。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
著作権侵害に当たるので、他の方に見せたり、コピーして配布することは禁じます。
注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。

【サービス紹介】
事例の見本を作ってほしい!
アセスメントの書き方がどうしても分からない!
といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、
興味がある方は、気軽にご相談ください。
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。


【今回の情報】

〇基本情報
「氏名:A氏」
「性別:女性」
「年齢:56」
「現病歴:胃がん」
「既往歴:高血圧、高脂血症」
「身長:155」
「体重:45」
「家族構成:夫と二人暮らし」
「職業:専業主婦」
「性格:心配性」
「嗜好:辛いもの」
「飲酒:時々」
「喫煙:なし」
「趣味:読書」
「食事:自炊、一日3食 朝はパン食
入院前から食欲が低下、食事量が減っていた。
現在の食事は全粥 食事量は5割程度」
「水分:水分は800/日」
「嚥下力:特に問題なし」
「認知機能問題なし」
「睡眠:病気のことや今後のことが不安で眠れない日がある」
「服薬:自己管理 時々飲み忘れがあったため看護師が声かけのみしている」
「コミュニケーション:良好」
「歩行 移乗:自立」
「排尿:7回/日」
「排泄:2日に1回 硬めの便」
「入浴:自立 」
「着脱:自立」
「アレルギー:」
「信仰:なし」

〇入院経緯
「A氏は56歳の女性で、以前から高血圧と高脂血症の既往歴があり、その管理のために定期的に内科でフォローアップを受けていました。しかし、約2ヶ月前から食欲が落ち、体重が減少し始めました。当初、A氏は年齢やストレスが原因だと考えていましたが、症状が次第に悪化したため、内科の医師から胃カメラ検査を受けることを勧められました。
検査の結果、A氏は胃がんと診断され、更なる治療のために外科医の診察を受けることになりました。外科の医師は胃がんの治療方法として手術や化学療法の選択肢を提示し、A氏は手術を選択しました。手術日が決まり、入院の準備を始め、約2週間後に予定通り入院しました。」

〇治療経過
「 A氏は56歳の女性で、胃がんの診断を受けた後、治療のために入院しました。手術は無事に成功し、現在は術後7日目を迎えています。手術の直後からA氏は抗生物質であるセフトリアキソンを1日2回、点滴で投与され術後7日目まで感染予防のために使用されていました。また、術後の痛み管理のために非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)であるロキソプロフェンナトリウムを1日3回、経口で投与されています。既往症の高血圧、高脂血症に対する治療も続けており、抗高血圧薬であるアムロジピンと高脂血症薬であるアトルバスタチンも1日1回、経口で服用しています。食事は重湯から始め、徐々に半流動食、全粥と進めてきましたが、まだ食事量は半分程度で、食事摂取が困難な状況にあります。栄養士からは栄養バランスを考慮した食事のアドバイスを受けています。
 現在の状況としては、術後の経過は順調であり、痛みもコントロールされています。しかし、食事摂取量の改善が必要で、それを目指して医師や看護師、栄養士と協力しています。今後の予定としては、食事量と栄養状態を改善するための指導を続け、退院の方向になる方針となっています。」

〇バイタルサイン
「血圧128/88㎜Hg」
「脈拍68回/分」
「呼吸数15回/分」

〇言動
「A氏「痛みはだいぶ楽になったけど、まだ全く食べたいとは思えない。何か食べられるようになりたい」「昔は何でも食べられたのに、この状況は辛い。でも、諦めずに戦っていきたい」」
「夫「妻は元々食事を楽しむのが好きだったんです。また一緒に美味しいものを食べられる日が来るのを楽しみにしています」」

〇内服薬
「ロキソプロフェンナトリウム 1日3回」
「アムロジピン1日1回(朝)」
「アトルバスタチン1日1回1日1回(朝)」

〇採血データ
「総蛋白(TP): 6.2 g/dL(正常値:6.7-8.3 g/dL)
アルブミン(Alb): 3.1 g/dL(正常値:4.1-5.1 g/dL)
血液尿素窒素(BUN): 20 mg/dL(正常値:8-22 mg/dL)
立法体毎の糸球体濾過量(GFR): 65 mL/min/1.73 m²(正常値:>90 mL/min/1.73 m²)
カリウム(K): 4.5 mEq/L(正常値:3.5-5.1 mEq/L)
ナトリウム(Na): 137 mEq/L(正常値:135-145 mEq/L)
ヘモグロビン(Hb): 11.2 g/dL(正常値:女性 12-16 g/dL)
白血球数(WBC): 8000 /µL(正常値:4000-8000 /µL)
C反応性蛋白(CRP): 1.0 mg/dL(正常値:<0.3 mg/dL)
ヘマトクリット(Hct): 34.1%(正常値:女性 37-47%)
血小板数(PLT): 200,000 /µL(正常値:130,000-400,000 /µL)
アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ(AST): 20 U/L(正常値:8-38 U/L)
アラニンアミノトランスフェラーゼ(ALT): 15 U/L(正常値:7-41 U/L)
γ-グルタミルトランスペプチダーゼ(γ-GTP): 18 U/L(正常値:女性 9-32 U/L)
空腹時血糖(FBS): 98 mg/dL(正常値:70-110 mg/dL)
クレアチニン(Cr): 0.7 mg/dL(正常値:女性 0.5-1.0 mg/dL)
LDLコレステロール(LDL-C): 130 mg/dL(正常値:<140 mg/dL)
HDLコレステロール(HDL-C): 55 mg/dL(正常値:>40 mg/dL)
トリグリセリド(TG): 110 mg/dL(正常値:<150 mg/dL)
尿酸(UA): 4.6 mg/dL(正常値:女性 2.6-6.0 mg/dL)」


【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境
 胃がんは、胃の内壁が構成する細胞が異常に増殖し、腫瘍を形成する病気です。多くの場合、進行が遅く初期の症状は少ないため、診断が遅れがちです。進行すると食欲不振や体重減少、胃痛、吐血などの症状を引き起こすことがあります。原因は完全には明らかになっていませんが、食生活や喫煙、遺伝、胃の長期的な炎症などが関与すると考えられています。診断は内視鏡検査や画像診断により行われ、治療は手術、化学療法、放射線療法などの組み合わせで行われます。
 胃全摘術は、胃がん治療の一つで、胃の全体を外科的に除去する手術のことを指します。この手術では、胃がんの広がりによっては、胃の周りのリンパ節も一緒に取り除かれることがあります。胃を全て取り除いた後、食道と腸を直接つなげることで、食物の消化経路を再構築します。そのため、術後は食事の摂取量が減少し、栄養管理が重要となります。また、リハビリテーションを通じて、新たな食事スタイルを身につける必要があります。適切なケアと管理により、多くの患者は胃全摘術後の生活に適応できます。
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