「フットケア」糖尿病神経障害の患者の事例
記事学び
【はじめに】
このブログでは、症状に対するアセスメントの具体例を提供します。
私自身、看護学生や新人看護師だった時に、看護過程の記録をどのように行うべきかを理解するのに苦労した経験があります。そのような状況で、私が大いに助けられたのが、先生や先輩のアセスメント例を見て学ぶことでした。例を見ることで、「これが正しい書き方だったのか！」と気づき、アセスメントの書き方がすぐに頭の中で整理されました。
具体例を見て学ぶことは、理解を深め、知識を広げるのに非常に役立ちます。さらに、日本語の表現方法やフレーズについても学べるため、文章力向上にもつながると思います。
ぜひこのブログを参考にして、ご自身のアセスメント力の幅を広げる糧にして頂ければ幸いです。
当ブログの内容は、ご自身の課題や実習への使用に限り、自由に使用して良いです。ただし、あくまでも見本なので、自己責任で使用するようにしてください。
症状別アセスメントは、様々なケースで応用できると思います。看護計画もついているので、参考にしてくださいね！！
当ブログの内容を無断で複製・転用することは、許可していません。
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注意点を守って活用していただければ幸いです。
内容は適宜、最新の内容に更新します。
看護学生さんの力になれるレベルを目指して作成していますが、アセスメントや看護計画の作成時間は、事例によって異なりますので、確認する方によっては、一部不十分な部分がある場合があるかもしれません。
【サービス紹介】
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アセスメントの書き方がどうしても分からない！
といったお悩みの方は、こちらのサービスを利用もございますので、
興味がある方は、気軽にご相談ください。
※ 時期によっては対応できないこともあるのでご了承ください。
【今回の情報】
・F氏（67歳、男性）妻と二人暮らし
・既往歴：高血圧、糖尿病、慢性腎不全
【現在の状況】
F氏は10年前から糖尿病を発症し、合併症として糖尿病性腎症と神経障害の症状があります。内服とインスリン治療をしていますが、飲み忘れやインスリンを自己中断してしまうことがあり血糖コントロール不良で教育入院が今回で３回目の入院となります。神経障害から左足に慢性的な皮膚潰瘍をくり返しており、入院し改善はするものの、自己管理不足で血糖値の悪化と皮膚の潰瘍の悪化が生じている状況で入院となりました。F氏はこれまでも自宅でフットケアを試みていましたが、指導した内容を十分に実施できずに改善が見られなかった経緯があります。神経障害により足の感覚はほぼなく、躓きやすくなっており日常生活にも影響を及ぼしています。現在入院７日目で、インスリン量と内服の調整をしており、血糖値が改善されれば下肢の潰瘍の治療経過もみて退院の方針と医師から説明を受けています。また、自己管理に向けて再度教育指導を受けるように医師から説明を受けています。
＜患者の言動＞
本人）「毎回説明を聞くけど、すぐ忘れちゃうし面倒になっちゃうんだよね。このままいくと足が腐っちゃうって先生にも言われたか今回はやばいと思って、頑張ってちゃんと話ききます。」
妻）「夫は全然私の話も聞かないから困ってて。今回は私もちゃんと看護師さんの話を聞いて注意したいと思ってます。」
＜バイタルサイン＞
血圧 142/86 mmHg、心拍数 88 bpm、呼吸数 18回/分、体温 36.8℃、SpO2 96%。
＜採血検査のデータ＞
HbA1c（長期血糖指標）：9.2％（規定値： <6.5％）、血糖値： 198 mg/dl（規定値： 70-140 mg/dl）、クレアチニン：1.3 mg/dl（規定値： 0.7-1.2 mg/dl）、総コレステロール：220 mg/dl（規定値： <200 mg/dl）、尿素窒素：23 mg/dl（規定値： 7-20 mg/dl）、白血球数：6500 /μl（規定値： 4000-11000 /μl）
【アセスメント】
【S】
本人）「毎回説明を聞くけど、すぐ忘れちゃうし面倒になっちゃうんだよね。このままいくと足が腐っちゃうって先生にも言われたか今回はやばいと思って、頑張ってちゃんと話ききます。」
妻）「夫は全然私の話も聞かないから困ってて。今回は私もちゃんと看護師さんの話を聞いて注意したいと思ってます。」
【O】
・氏名: F氏
・年齢: 67歳
・性別: 男性
・家族構成: 妻と二人暮らし
・既往歴: 高血圧、糖尿病、慢性腎不全
【現在の状況】
・糖尿病性腎症と神経障害の症状が10年前から存在
・内服とインスリン治療を試みているが、飲み忘れや自己中断が発生し血糖コントロール不良
・教育入院が3回目
・左足に慢性的な皮膚潰瘍、自己管理不足により血糖値の悪化と潰瘍の悪化
・フットケアを試みているが、実施不足により改善が見られない
・足の感覚はほぼなく、躓きやすい
・入院7日目、インスリンと内服の調整中。血糖値改善と潰瘍の治療経過を見て退院を計画
・再度フットケアについて自己管理教育指導予定
＜患者の言動＞
・患者: 説明をすぐ忘れ、面倒くささを感じ、足の状態を改善したいと認識している
・妻: 夫の自己管理の不足に困っており、看護師の指導をしっかり受ける意向あり
＜バイタルサイン＞
・血圧: 142/86 mmHg
・心拍数: 88 bpm
・呼吸数: 18回/分
・体温: 36.8℃
・SpO2: 96%
＜採血検査のデータ＞
・HbA1c（長期血糖指標）: 9.2％（規定値：<6.5％）
・血糖値: 198 mg/dl（規定値：70-140 mg/dl）
・クレアチニン: 1.3 mg/dl（規定値: 0.7-1.2 mg/dl）
・総コレステロール: 220 mg/dl（規定値: <200 mg/dl）
・尿素窒素: 23 mg/dl（規定値: 7-20 mg/dl）
・白血球数: 6500 /μl（規定値: 4000-11000 /μl）
