ゴードン_心房細動_抗凝固療法中

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・進まない、眠れない、つらい

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時代は進化し、学習方法は増加してます

効率よく学び、人生を楽しもう！

それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

ENJOY！！

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【今回の情報】

S情報（本人と家族の言動）：

「最近息切れがするんだよね。階段を上るのがつらくなってきたよ。」とA氏は話している。

「お父さん、体調悪いみたいだから病院に行ってみない？心配だよ。」と娘が言っている。

「足がむくんでるみたいだし、顔色も悪いね。ちゃんと薬は飲んでるの？」と妻が尋ねると、A氏は「飲んでるつもりだけど、たまに忘れることもあるかもしれない。」と答えている。

O情報：

氏名：A氏（72歳、男性）

身長：168cm、体重：62kg

家族構成：妻と二人暮らし。娘夫婦は隣町に住んでいる。

職業：無職（定年退職後）

性格：穏やかで cooperation的

飲酒：機会飲酒程度。喫煙：20本/日×50年間 現在は禁煙中

趣味：ゴルフ、釣り、読書

既往歴：

5年前 - 心房細動を指摘され、抗凝固療法開始（ワーファリン）

10年前 - 高血圧症

20年前 - 胃潰瘍

食事：

入院前 - 1日3食 普通食 食欲良好

現在 - 1日3食 心臓病食 塩分制限あり 時々むせることがある

水分：

入院前 - 1日1200ml程度

現在 - 1日1000ml程度 利尿薬使用中のため

嚥下力：

入院前 - 問題なし

現在 - 時々むせるが経口摂取可能

認知機能：

HDS-R 25点 見当識障害あり 計算力の低下がみられる

睡眠：

入院前 - 7時間/日 熟眠感あり 日中の眠気なし

現在 - 5時間/日 頻尿で2-3回覚醒する 日中傾眠傾向

服薬状況：

入院前 - 自己管理 飲み忘れあり

現在 - 看護師管理

コミュニケーション：

聴力低下あり 補聴器使用 理解力・表現力は良好

排尿・排泄：

入院前 - 自立 尿意・便意あり

現在 - 日中はトイレ歩行 夜間はポータブルトイレ使用

歩行・移乗：

入院前 - 自立

現在 - ふらつきあり 手すり使用し見守り

入浴：

入院前 - 自立

現在 - シャワー浴 見守り

着脱：

入院前 - 自立

現在 - 上衣は自立 下衣は一部介助

アレルギー：特になし

信仰：特になし

入院経緯：

息切れ・下腿浮腫を主訴に外来受診。胸部X線で心拡大、肺うっ血所見あり。心不全増悪と診断され入院。

治療経過：

入院後、利尿薬の静脈投与を開始。酸素3L/分投与。心不全増悪の原因として、抗凝固療法が不十分だったことによる左房内血栓が疑われたため、ヘパリンの持続静注を開始。その後、ワーファリンを再開し、PT-INRを治療域にコントロール。症状は徐々に改善し、入院10日目に酸素中止。ワーファリンの量は調節しつつ継続。入院15日目に胸部X線で心拡大、肺うっ血所見の改善を確認。

バイタルサイン：

入院時 - BP 152/92mmHg, HR 98bpm 不整, RR 28/min, BT 36.8℃, SpO2 92% (room air)

入院中 - BP 136/80mmHg, HR 72bpm 不整, RR 18/min, BT 36.5℃, SpO2 97% (O2 3L/min)

現在 - BP 128/74mmHg, HR 68bpm 不整, RR 16/min, BT 36.4℃, SpO2 98% (room air)

内服薬：

ワーファリン 2mg 1錠/日（夕）, アムロジピン 5mg 1錠/日（朝）, アトルバスタチン 10mg 1錠/日（夕）, フロセミド 20mg 1錠/日（朝）

採血データ：

総蛋白 6.8g/dL, アルブミン 3.5g/dL, BUN 22mg/dL, GFR 52mL/min/1.73㎡, K 4.2mEq/L, Na 138mEq/L, Hb 11.6g/dL, WBC 6800/μL

その他 - LDL-C 98mg/dL, HbA1c 5.8%, CRP 0.6mg/dL, PT-INR 1.6, BNP 286pg/mL

現在の介入日：入院20日目

入院経緯：

X年5月1日、A氏は息切れと下腿浮腫を主訴に外来を受診した。安静時でも息切れがあり、体動時には症状が増悪していた。下腿には圧痕性浮腫が認められた。胸部X線検査で心拡大（CTR 58%）と両側肺うっ血所見があり、心電図では心房細動が確認された。経胸壁心エコーでは左室駆出率（EF）が40%と低下しており、中等度の僧帽弁逆流が認められた。BNPは856pg/mLと高値であった。以上より、心不全増悪と診断され、入院加療の方針となった。

治療経過：

入院後、酸素3L/分の投与と、利尿薬（フロセミド 20mg/日）の静脈投与を開始した。第2病日には、胸部X線で肺うっ血所見の改善が認められた。しかし、心房細動のコントロールが不十分で、心拍数は90-100bpm台と頻脈が持続していた。抗凝固療法が不十分だったことによる左房内血栓の存在が疑われたため、ヘパリンの持続静注を開始した。

第5病日には、利尿薬をフロセミド 20mg/日の内服に切り替えた。心不全症状は徐々に改善し、酸素投与も中止できた。ワーファリンを再開し、PT-INRを治療域（2.0-3.0）にコントロールしつつ、ヘパリンを漸減した。心拍数のコントロールのため、ジゴキシンの内服を開始した。

第10病日の胸部X線では、心拡大と肺うっ血所見がさらに改善していた。心エコーでもEFは45%まで改善し、僧帽弁逆流は軽度まで減少していた。BNPは268pg/mLまで低下した。

第15病日には、症状は安定しており、ヘパリンを中止してワーファリン単独療法に移行した。ワーファリンの量は調節しつつ継続することとした。

第20病日（現在）：

症状は安定しており、胸部X線でも心拡大、肺うっ血所見は認められない。心電図では心房細動は持続しているが、心拍数は60-70bpm台とコントロールされている。心エコーではEFは50%まで改善し、僧帽弁逆流は軽度である。BNPは118pg/mLまで低下した。利尿薬の反応性は良好で、体重は入院時より4kg減少した。

現在の処方は、ワーファリン、ジゴキシン、フロセミド、アムロジピン、アトルバスタチンである。PT-INRは2.2とコントロール良好である。リハビリテーションを進めており、ADLは改善傾向にある。今後は、心不全の再増悪予防のため、体重管理、塩分制限、服薬アドヒアランスの徹底が重要である。退院後の外来フォローアップを継続していく方針である。

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

疾患の簡単な説明：

心房細動は、心房の不規則で無秩序な電気的興奮により、心房が小刻みに震えるように収縮する不整脈である。心房細動により心房の収縮力が低下し、血液がうっ滞しやすくなるため、血栓が形成されやすい。その結果、脳梗塞などの塞栓症のリスクが高まる。

健康状態：

現在、心不全症状は改善傾向にあるが、心房細動は持続している。心不全増悪時と比較すると、息切れや浮腫などの症状は軽減している。ワーファリンによる抗凝固療法を継続中であり、PT-INRは治療域にコントロールされている。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況：

A氏は定期的な外来受診を行っていたが、内服薬の自己管理に関しては不十分な点があった。心房細動と心不全の病態や治療についての理解は乏しく、服薬アドヒアランスが低い可能性がある。入院後は病態や治療について説明を受け、理解を深めつつある。服薬は看護師管理下で行われている。

身長、体重、BMI、運動習慣：

身長168cm、体重62kg、BMI 22.0と標準体重である。入院前はゴルフや釣りを楽しむなど、比較的活動的な生活を送っていた。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無：

呼吸器系のアレルギーは特になし。飲酒は機会飲酒程度。喫煙は20本/日×50年間の喫煙歴があるが、現在は禁煙中である。

既往歴：

5年前に心房細動を指摘され、抗凝固療法を開始している。10年前に高血圧症、20年前に胃潰瘍の既往がある。

看護上の課題：

・心房細動や心不全に対する理解が不十分であり、疾患管理や服薬アドヒアランスが低い可能性がある。疾患教育を行い、自己管理能力を高める必要がある。

・長年の喫煙歴があり、禁煙の継続支援が必要である。

総合的なアセスメント：