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ロイ_統合失調症_入院5日目
記事学び
【はじめに】
このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため
コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！
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・先生にききずらい
そんな悩みを解決します！
時代は進化し、学習方法は増加してます
効率よく学び、人生を楽しもう！
それでは、看護学生ライフを楽しんでください！
ENJOY！！
【今回の情報】
S情報：
A氏の言動：
「また入院することになってしまった。自分では薬もちゃんと飲んでいたつもりだったんだけどな」
「こんなことになるなんて思ってもみなかった。家族には迷惑をかけてしまって申し訳ない気持ちでいっぱいだ」
「退院したらまた仕事に復帰したいんだけど、どうなるかわからないな」
A氏の妻の言動：
「主人が再発してしまい、私も仕事を休んで付き添っています。でも、子供たちのことも心配で…」
「主人には退院後、通院と服薬を継続してほしいです。私も主人の支えになれるよう頑張ります」
O情報：
氏名：A氏
性別：男性
年齢：45歳
身長：175cm
体重：70kg
家族構成：妻（43歳）、長男（15歳）、長女（12歳）の4人家族
職業：会社員（事務職）
性格：几帳面で真面目だが、ストレスを溜め込みやすい
飲酒：機会飲酒程度
喫煙：1日10本程度
趣味：読書
食事：
入院前は1日3食、バランスの取れた食事を摂取していた。
現在は1日3食、病院食を全量摂取している。
嚥下力は問題なし。
水分：
入院前は1日1500ml程度摂取していた。
現在は1日1000ml程度摂取している。
認知機能：
見当識障害や記憶力低下は見られない。
睡眠：
入院前は不眠がちで、1日4〜5時間程度の睡眠時間だった。
現在は睡眠薬を服用し、1日7〜8時間程度の睡眠時間を確保している。
服薬状況：
入院前は自己管理で服薬していたが、時々飲み忘れがあった。
現在は看護師管理で服薬している。
コミュニケーション：
言動は穏やかで、医療スタッフとのコミュニケーションは良好。
幻聴や妄想による会話は見られない。
排尿・排泄：
入院前、現在ともに自立している。
歩行・移乗・入浴・着脱：
入院前、現在ともに自立している。
アレルギー：特になし
信仰：特になし
既往歴：
20歳時に統合失調症を発症し、以後3回の入退院を繰り返している。
40歳時に高血圧を指摘され、内服治療中。
入院経緯：
1週間前から幻聴が出現し、徐々に増悪。
家族が様子のおかしさに気づき、A氏を説得して当院を受診。
医師の判断で、精神科病棟に任意入院となった。
治療経過：
入院後、定期的な服薬と精神療法が開始された。
幻聴は徐々に減少し、病識も回復傾向にある。
入院5日目の時点で、病状は安定している。
バイタルサイン：
入院時 血圧130/80mmHg、脈拍72回/分、体温36.5℃、SPO2 98%
入院中 血圧120/75mmHg、脈拍68回/分、体温36.7℃、SPO2 97%
現在 血圧125/80mmHg、脈拍70回/分、体温36.4℃、SPO2 99%
内服薬：
リスペリドン 2mg 1日2回朝夕食後
ブロナンセリン 4mg 1日1回就寝前
アムロジピン 5mg 1日1回朝食後
採血データ：
総蛋白 7.5g/dL
アルブミン 4.2g/dL
BUN 15mg/dL
GFR 80mL/min
K 4.1mEq/L
Na 140mEq/L
Hb 14.5g/dL
WBC 5500/μL
クレアチニン 0.8mg/dL
AST 25U/L
ALT 30U/L
γ-GTP 35U/L
CK 100U/L
LDL-C 120mg/dL
HDL-C 60mg/dL
TG 100mg/dL
HbA1c 5.5%
プロラクチン 15ng/mL
葉酸 8ng/mL
入院経緯：
A氏は1週間前から幻聴が出現し、徐々に増悪していた。幻聴の内容は、「お前は無能だ」「死んだ方がいい」などの命令的で否定的なものであった。A氏は幻聴に振り回され、仕事にも集中できない状態だった。家族は以前にも同様のエピソードがあったことを知っており、A氏の病状の変化を心配していた。A氏の妻が説得を試みたが、A氏は「自分は大丈夫だ」と病識に乏しい様子だった。しかし、家族の説得が功を奏し、A氏は当院の精神科を受診することに同意した。
入院初日（2024年4月28日）：
外来での医師の診察の結果、A氏は統合失調症の再燃と診断され、精神科病棟への任意入院が決定した。入院時、A氏は緊張した表情で、幻聴に悩まされている様子だった。病棟では、主治医による詳細な問診と身体診察が行われた。A氏の病歴、家族歴、生活歴などが確認され、治療方針が決定された。看護師によるバイタルサインのチェックでは、特に異常は見られなかった。主治医は、定期的な服薬と精神療法を開始することを説明し、A氏と家族の同意を得た。リスペリドン4mgの1日2回朝夕食後の内服が開始された。
入院2日目（2024年4月29日）：
A氏は病棟の環境に徐々に慣れつつあるが、まだ緊張した様子が見られた。幻聴は持続しており、A氏は「声が聞こえる」と看護師に訴えた。主治医は、リスペリドンの効果を評価するため、1日の用量を6mgに増量した。看護師は、A氏の服薬状況を確認し、副作用の有無を観察した。精神療法として、主治医によるサポーティブな面接が行われた。A氏は自身の病状について語り、医療スタッフとの信頼関係を築き始めた。
入院3日目（2024年4月30日）：
リスペリドンの増量により、A氏の幻聴は若干軽減したが、依然として存在していた。A氏は「声が小さくなってきた気がする」と報告した。主治医は、リスペリドンの用量を維持しつつ、ブロナンセリン4mgの1日1回就寝前の内服を追加した。看護師は、A氏の睡眠状況を確認し、不眠に対して睡眠薬の使用を検討した。作業療法士による評価が行われ、A氏の認知機能に大きな問題がないことが確認された。
入院4日目（2024年5月1日）：
A氏の幻聴は徐々に改善傾向にあり、病識も回復しつつあった。A氏は「薬を飲んでいれば大丈夫かもしれない」と前向きな発言をするようになった。主治医は、現在の薬物療法を継続することを決定した。看護師は、A氏の服薬自己管理の可能性について評価を開始した。社会福祉士による面接が行われ、A氏の退院後の生活について話し合われた。A氏は「退院したら仕事に復帰したい」と希望を述べた。
入院5日目（2024年5月3日）：
A氏の病状は安定しており、幻聴はほとんど消失した。A氏は「病気と向き合って、治療を続けていきたい」と語った。主治医は、薬物療法の効果を確認し、現在の処方を維持することを決定した。看護師は、A氏の服薬自己管理について、医療チームで検討を行った。作業療法では、A氏の職場復帰に向けた準備が開始された。退院に向けて、A氏と家族、医療チームでカンファレンスが行われ、退院後の治療計画が立案された。A氏は「家族と医療者の支えがあれば、再発を防げると思う」と前向きな発言をした。
以上が、A氏の入院5日目までの入院経緯と治療経過である。
【アセスメント】
生理的様式
１．酸素化
【呼吸器系指標】呼吸数 / 呼吸のリズム・深さ / 呼吸音 / SpO₂ / PaO₂・PaCO₂ / 呼吸困難 / 胸部レントゲン写真 / 喫煙 / 咳嗽・喀痰酸素化
【循環器系指標】脈拍数 / 脈拍のリズム・緊張度・強さ / 脈拍の欠損 / 心拍数・心音 / 心電図 / 血圧 / 血圧の左右差 / 粘膜の色や皮膚色・爪床色
酸素化・呼吸器系アセスメント：
呼吸数は18回/分で、正常範囲内である。呼吸のリズムは規則的で、深さは適切である。呼吸音は清明で、副雑音は聴取されない。SpO2は98%と良好な値を示している。PaO2とPaCO2については情報収集が必要である。呼吸困難の訴えはなく、安静時や会話時にも呼吸苦は見られない。胸部レントゲン写真では異常所見は認められない。喫煙については1日10本程度の喫煙歴があるが、現在は病棟内での喫煙はしていない。咳嗽や喀痰はない。
以上より、A氏の酸素化・呼吸器系の適応行動は、効果的に機能していると評価できる。呼吸数、リズム、深さ、呼吸音、SpO2の値はいずれも正常範囲内であり、呼吸困難や咳嗽、喀痰などの症状もない。ただし、喫煙習慣があることから、今後の呼吸器系への影響には注意が必要である。また、PaO2とPaCO2の値を確認し、より詳細なアセスメントを行うことが望ましい。
循環器系アセスメント：
脈拍数は70回/分で、正常範囲内である。脈拍のリズムは整で、緊張度と強さは適切である。脈拍の欠損は認められない。心拍数は70回/分で、心音は正常である。心電図については情報収集が必要である。血圧は125/80mmHgで、正常範囲内である。血圧の左右差については情報収集が必要である。粘膜の色や皮膚色、爪床色は正常で、チアノーゼは見られない。
以上より、A氏の循環器系の適応行動は、効果的に機能していると評価できる。脈拍数、リズム、緊張度、強さ、心拍数、心音、血圧はいずれも正常範囲内であり、循環障害を示唆する所見は認められない。ただし、心電図所見や血圧の左右差について情報収集を行い、より詳細なアセスメントを行うことが望ましい。また、A氏の高血圧の既往歴を考慮し、継続的な血圧管理が必要である。
