ゴードン_急性膵炎_入院11日目

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【今回の情報】

S情報：

「食事の量が少なくて心配だよ。痛みはどうなの？」と妻が尋ねると、A氏は「痛みはだいぶマシになってきたよ。食べられる量も増えてきた気がする。」と話している。

「退院後の生活が不安だわ。仕事も休んでいるし、急に動けるようになるのかしら。」と妻は心配そうに話している。

A氏は「退院したらリハビリに通って、少しずつ体を動かしていけばいいと思うよ。仕事は焦らずゆっくり復帰しよう。」と前向きに話している。

O情報：

・氏名：A氏、男性、58歳、身長175cm、体重65kg（入院時）、現在60kg。妻と2人暮らし。会社員（事務職）。几帳面で真面目な性格。

・飲酒は付き合い程度。喫煙は20本/日だったが1年前から禁煙。ゴルフを月1回楽しんでいた。

・入院前の食事は1日3食、普通量摂取。水分は1日1.5L程度摂取。嚥下力は問題なし。

　現在の食事は全粥、副菜3分粥。1回量の3割程度と少なめ。水分は500ml/日程度に減少。嚥下力は変わりなし。

・認知機能に問題なし。

・入院前の睡眠は6時間/日。寝付きも良好。

　現在の睡眠は23時〜4時の5時間。疼痛のため目が覚める。日中も1〜2時間の昼寝あり。

・内服薬は入院前からなし。入院後に鎮痛薬の定期内服開始。自己管理可能。

・医療者とのコミュニケーションは良好。治療やリハビリに意欲的に取り組んでいる。

・入院前の排尿は1日5〜6回。排便は1日1回、普通便。

　現在の排尿は1日7〜10回と頻尿傾向。排便は2日に1回と不定期。

・入院前のADLは自立。

　現在は歩行・移乗・トイレ動作は見守り。着脱・入浴は一部介助。

・アレルギーなし。信仰なし。

・入院経緯：1週間前から心窩部痛が持続。疼痛が増強したため救急受診し、急性膵炎の診断で入院。

・治療経過：絶食、輸液管理を開始。鎮痛薬の定期内服とメシル酸ガベキサートの持続点滴を行っている。第5病日から飲水開始。第7病日から流動食開始し、徐々に食上げ中。膵炎は改善傾向。

・バイタルサイン

　入院時 BP138/82mmHg, HR92回/分, RR22回/分, BT37.8℃, SPO2 97%

　入院中 BP122/78mmHg, HR80回/分, RR18回/分, BT36.8℃, SPO2 98%

　現在 BP128/75mmHg, HR84回/分, RR20回/分, BT36.5℃, SPO2 99%

・内服薬：ロキソプロフェン錠 60mg 3錠 毎食後

・採血データ（第10病日）：

　TP 6.8g/dl, Alb 3.2g/dl, BUN 12mg/dl, eGFR 68ml/分, K 4.2mEq/L, Na 138mEq/L, Hb 12.5g/dl, WBC 8500/μl

　CRP 2.8mg/dl, Amy 135 U/L, PSTI 22.5ng/ml, T-Bil 0.8mg/dl, ALP 248 U/L, γ-GTP 87 U/L, P-AMY 88 U/L, リパーゼ 62 U/L

・既往歴：55歳 胆石症 腹腔鏡下胆嚢摘出術施行

・入院経緯：

A氏は1週間前から心窩部の痛みが出現し、徐々に増強してきた。鎮痛薬を内服していたが改善せず、38℃台の発熱も出現したため、4月27日に救急外来を受診した。血液検査でアミラーゼ高値、CTで膵腫大を認め、急性膵炎の診断で同日緊急入院となった。

・治療経過：

入院後直ちに絶食、輸液管理を開始した。疼痛コントロールのためロキソプロフェン錠60mgを1日3回食後に定期内服し、メシル酸ガベキサート600mgを持続点滴した。38℃台の発熱が持続していたが、解熱剤は使用せず経過観察とした。

第2病日には39℃台の高熱となったが、その後解熱傾向となった。腹痛は持続していたものの徐々に軽快してきた。

第4病日の血液検査でアミラーゼ値の低下を認めた。

第5病日より飲水を開始したが、腹痛の増悪なく経過した。

第7病日からは流動食を開始した。摂取量は200ml/日と少なかったが、嘔気などの症状はみられなかった。

第8病日に流動食を400ml/日に増量したところ、心窩部の鈍痛が出現した。食事は一旦中止し、絶食管理に戻した。

第9病日には症状が落ち着いたため、再度流動食を開始した。摂取量は200ml/日と少量からとし、徐々に上げていく方針とした。

第10病日の血液検査ではアミラーゼ値は正常化し、CRPも改善傾向となった。流動食も400ml/日まで増量できた。

第11病日からは三分粥食に食上げし、徐々に量を増やしていく。鎮痛薬の内服も1日2回に減量した。メシル酸ガベキサートの点滴は中止とした。腹痛は軽快しており、バイタルサインも安定している。しかし、食事摂取量はまだ十分ではなく、今後も消化器症状の観察が必要である。膵炎の再燃がないか注意しながら、経口摂取を進めていく方針である。

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

・疾患の簡単な説明

急性膵炎とは、膵臓に急性の炎症が生じる疾患である。膵酵素の膵管内での逆流や活性化により発症し、膵臓の自己消化をきたす。重症化すると膵壊死や多臓器不全を合併し、生命にかかわる疾患である。

・健康状態

入院前は仕事を休むことなく働いており、健康状態は良好だったと考えられる。現在は急性膵炎を発症し、入院加療中である。全身状態は改善傾向にあるが、まだ十分ではない。

・受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況

症状が出現してから1週間程度で受診しており、適切な受診行動がとれていた。疾患や治療については医療者から説明を受け、理解を示している。服薬は入院前は特になく、入院後は指示通りに内服できている。

・身長、体重、BMI、運動習慣

身長175cm、体重は入院時65kg、現在60kgである。BMIは入院時21.2、現在19.6と低下している。入院前は月1回のゴルフを楽しむなど、適度な運動習慣があった。

・呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無

呼吸器系のアレルギーはない。飲酒は付き合い程度であり、問題ない。喫煙は1年前から禁煙しており、現在は吸っていない。

・既往歴

55歳時に胆石症で腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けている。その他の特記すべき既往はない。

課題：

急性膵炎により、食事摂取量が低下しBMIが19.6まで低下している。低栄養状態が遷延すると、免疫力の低下や創傷治癒の遅延など、回復の妨げとなる可能性がある。栄養状態の改善が課題である。

総合的なアセスメント：