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オレム_脱水_入院2日目
記事学び
【はじめに】
このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため
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時代は進化し、学習方法は増加してます
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それでは、看護学生ライフを楽しんでください！
ENJOY！！
【今回の情報】
S情報：
・A氏「入院になって、食事や水分が思うように取れなくて辛いです。」
・A氏「トイレに行くのも一苦労で、体が思うように動かないんです。」
・A氏の妻「主人は入院前から食欲が落ちていて、脱水気味だったんです。高齢なので心配です。」
・A氏の妻「認知症が進行しているので、食事や薬の管理が大変になってきています。」
O情報：
・氏名：A氏、性別：男性、年齢：85歳、身長：165cm、体重：55kg（入院時）、52kg（現在）。
・家族構成：妻と二人暮らし。子供は独立して別居中。
・職業：元会社員（現在は無職）。性格：几帳面で真面目な性格。
・飲酒：機会飲酒程度。喫煙：40年前に禁煙。趣味：読書と囲碁。
・既往歴：10年前に前立腺肥大症の手術。5年前に大腸ポリープ切除。2年前に胃潰瘍。
・食事：入院前は1日3食食べていたが、現在は1日1〜2食程度。摂取量は3割程度。
・水分：入院前は1日1000ml程度摂取していたが、現在は500ml程度。薄いトロミ水を少量ずつ摂取。
・嚥下力：軽度の嚥下障害あり。とろみ剤使用中。
・認知機能：HDS-R20点。軽度の認知機能低下あり。
・睡眠：入院前は良眠できていたが、入院後は環境の変化により不眠気味。睡眠導入剤を使用し、6時間程度睡眠。
・服薬：認知機能の低下により、服薬管理は妻が行っている。
・コミュニケーション：聴力は良好。言語理解に時間を要するが、ゆっくり話せばコミュニケーション可能。
・排尿・排泄：入院前は自立していたが、現在は脱水による頻尿と尿意切迫感が強く、トイレ歩行に介助を要する。便秘気味。
・歩行：入院前は独歩可能だったが、現在はふらつきが強く、歩行器歩行に介助を要する。
・移乗：ベッド〜車いすの移乗は中等度介助。
・入浴：全介助。シャワーチェア使用。
・着脱：全介助。
・アレルギー：特になし。信仰：特になし。
・現病歴：3日前から食欲低下と脱水症状が見られ、入院となった。
・治療経過：入院後、点滴治療を開始。脱水の改善を図っている。
・バイタルサイン
・入院時：BP120/68、HR82、BT36.8℃、RR18、SPO2 95%（room air）
・入院中：BP108/56、HR92、BT37.2℃、RR22、SPO2 93%（room air）
・現在：BP112/60、HR88、BT36.5℃、RR20、SPO2 96%（room air）
・内服薬
・ラシックス錠20mg 1T 1×朝食後
・ガスター錠10mg 1T 1×朝食後
・アリセプトD錠3mg 1T 1×朝食後
・マイスリー錠5mg 1T 1×寝る前
・採血データ
・総蛋白5.8g/dl、アルブミン2.8g/dl、BUN32mg/dl、GFR45ml/min、K3.8mEq/l、Na135mEq/l、Hb9.8g/dl、WBC12000/μl
・AST45U/L、ALT28U/L、γ-GTP32U/L、CK180U/L、CRP5.2mg/dl、血糖120mg/dl、HbA1c5.8%、コレステロール180mg/dl、中性脂肪100mg/dl、尿酸6.2mg/dl
入院経緯：
A氏は85歳の男性。妻と二人暮らしで、ADLは概ね自立していた。5日前から食欲が低下し、1日の食事量が半分以下になった。水分摂取量も減少し、1日500ml程度になった。2日前から、ふらつきが出現し、トイレまで歩くのも一苦労になった。妻が心配になり、かかりつけ医を受診。脱水の診断で、点滴治療目的に入院となった。
入院時現症：
JCS0。体温36.8℃、血圧120/68mmHg、脈拍82回/分、呼吸数18回/分、SpO2 95%（room air）。皮膚ツルゴールの低下あり。舌は乾燥し、口腔内は粘膜に白苔が付着。四肢の筋力低下あり。
入院後経過：
入院日：
生理食塩水の点滴を開始。ルート確保は困難で、数回の穿刺を要した。心電図モニター装着。バイタルサインは安定している。
食事は全粥を開始したが、数口しか摂取できず。食事形態を嚥下調整食に変更。
入院時の採血でBUN/Cre上昇、Na低下を認めた。また、CRPの上昇を認めた。
口腔ケアを実施。
下剤を使用し、排便コントロール。
点滴は維持量の半分程度を目標に調整。
入院2日目：
点滴継続。脱水は改善傾向だが、依然として食事摂取量は少ない。
誤嚥予防のため、とろみ剤を使用。摂取量は全体の3割程度。
認知機能の評価を行い、HDS-R20点と軽度の認知機能低下を認めた。
弾性ストッキングを使用し、下肢の浮腫予防。
リハビリ開始。歩行練習や嚥下練習を実施。
内服薬を整理し、服薬管理を妻に依頼。
採血でBUNとCreの改善を認めた。Na、K、Clは正常範囲内。CRPは低下傾向。
バイタルサインは安定しているが、夜間の不眠を訴え。不眠時にはマイスリーを使用。
【アセスメント】
普遍的セルフケア要件
１．空気を十分とり入れること
現在の問題：
・脱水による循環血液量の低下により、酸素運搬能力が低下している可能性がある。
・高齢であり、肺の弾力性の低下や呼吸筋力の低下により、十分な換気が行えていない可能性がある。
・不眠や安静臥床により、無気肺や肺炎のリスクが高まっている。
・認知機能の低下により、深呼吸や咳嗽などの呼吸器ケアが十分に行えていない可能性がある。
将来の問題となる可能性のあるもの：
・脱水の遷延化により、呼吸機能がさらに低下する可能性がある。
・無気肺や肺炎が発症し、呼吸状態が悪化する可能性がある。
・長期臥床により、呼吸筋力がさらに低下し、呼吸機能が低下する可能性がある。
・認知機能の低下が進行し、呼吸器ケアがさらに困難になる可能性がある。
追加の情報収集が必要な項目：
・呼吸数や呼吸パターン、呼吸音の詳細な情報が不足している。
・酸素飽和度や動脈血液ガス分析の結果が不明である。
・呼吸器疾患の既往歴や、呼吸器感染症の徴候の有無が不明である。
・日常生活における呼吸器ケアの実施状況や、セルフケア能力の詳細が不明である。
以上のアセスメントから、A氏は脱水や高齢による呼吸機能の低下、認知機能の低下により、十分な換気が行えていない可能性があると考えられる。また、無気肺や肺炎のリスクが高まっており、将来的に呼吸状態がさらに悪化する可能性がある。呼吸状態の詳細な評価と、呼吸器ケアの実施状況の確認が必要である。また、家族への指導も含めた呼吸器ケアの介入が必要と考えられる。
