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ロイ_心不全_入院後数日
記事学び
【はじめに】
このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため
コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！
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こんな方におすすめ
・進まない、眠れない、つらい
・何をしていいのかわからない
・あっているのか不安
・分かるきっかけが欲しい
・遊びやアルバイトをしたい
・先生にききずらい
そんな悩みを解決します！
時代は進化し、学習方法は増加してます
効率よく学び、人生を楽しもう！
それでは、看護学生ライフを楽しんでください！
ENJOY！！
【今回の情報】
S情報（本人や家族の言動）：
「先生、心臓の調子が悪くて、息切れや動悸がひどいんです。少し動くだけでも胸が苦しくなります。」とA氏は訴えている。
「主人の様子がおかしいと思って病院に連れてきました。最近は息切れがひどくて、夜も眠れないようです。」と妻は心配そうに話している。
「心不全が悪化しているようですね。入院して治療を受ける必要があります。」と医師から説明を受け、A氏は「わかりました。治療に専念します。」と答えている。
「退院後の生活が心配です。どのようなことに気をつければいいでしょうか。」と妻が尋ねると、医師は「薬の管理や食事、運動など、生活全般について注意が必要です。退院後のフォローアップもしっかり行いますので、安心してください。」と説明している。
O情報：
・氏名：A氏、性別：男性、年齢：68歳、身長：165cm、体重：70kg、家族構成：妻と二人暮らし、職業：無職（定年退職）、性格：真面目で几帳面。
・飲酒：機会飲酒程度、喫煙：20本/日を40年間、趣味：園芸。
・食事：入院前は1日3食摂取していたが、味付けの濃いものが多かった。現在は心不全食（塩分制限食）に変更されている。水分は1日1000ml程度に制限されている。嚥下力に問題はない。
・認知機能：特に問題なし。
・睡眠：入院前は息切れのため夜間覚醒が多く、睡眠不足であった。現在は睡眠薬を使用し、比較的安定して睡眠が取れている。
・服薬状況：現在は看護師管理のもと、指示通りに内服できている。自己管理は難しい可能性がある。
・コミュニケーション：聴力・視力に問題なく、会話も問題なくできている。
・排尿・排泄：入院前は頻尿傾向にあり、夜間尿も多かった。現在は利尿薬の調整により、排尿コントロールは改善傾向にある。排便は1日1回程度で問題ない。
・歩行・移乗・入浴・着脱：入院前は息切れのため、歩行や入浴などの動作時に症状が出現していた。現在は症状が改善し、看護師の見守りのもとでADLを拡大中である。
・アレルギー：特になし。信仰：特になし。
・入院経緯：息切れと動悸が悪化し、近医を受診。心不全増悪と診断され、加療目的で入院となった。
・治療経過：入院後、酸素投与、利尿薬、血管拡張薬などの薬物療法が開始された。第5病日には症状が改善し、酸素投与が中止された。
・バイタルサイン：
入院時 BP 150/90mmHg, HR 110bpm, BT 36.8°C, RR 28回/min, SPO2 92% (room air)
入院中 BP 130/80mmHg, HR 90bpm, BT 36.5°C, RR 20回/min, SPO2 96% (room air)
現在 BP 120/70mmHg, HR 68bpm, BT 36.2°C, RR 16回/min, SPO2 98% (room air)
・内服薬：
アムロジピン 5mg 1T 1×朝食後
フロセミド 20mg 1T 1×朝食後
スピロノラクトン 25mg 1T 1×朝食後
・採血データ：
総蛋白 6.8g/dL, アルブミン 3.5g/dL, BUN 18mg/dL, GFR 60mL/min/1.73m2, K 4.1mEq/L, Na 138mEq/L, Hb 11.5g/dL, WBC 6500/μL, NT-proBNP 800pg/mL, CRP 1.2mg/dL, トリグリセリド 150mg/dL, LDL-C 125mg/dL, HbA1c 5.8%, 尿酸 5.2mg/dL, BNP 250pg/mL, AST 25U/L, ALT 30U/L, γ-GTP 35U/L, CK 110U/L, クレアチニン 0.8mg/dL
・既往歴：高血圧、脂質異常症、2型糖尿病
【アセスメント】
生理的様式
１．酸素化
【呼吸器系指標】呼吸数 / 呼吸のリズム・深さ / 呼吸音 / SpO₂ / PaO₂・PaCO₂ / 呼吸困難 / 胸部レントゲン写真 / 喫煙 / 咳嗽・喀痰酸素化
【循環器系指標】脈拍数 / 脈拍のリズム・緊張度・強さ / 脈拍の欠損 / 心拍数・心音 / 心電図 / 血圧 / 血圧の左右差 / 粘膜の色や皮膚色・爪床色
呼吸器系：
A氏の呼吸器系は、入院時は呼吸数が28回/分と頻呼吸であり、呼吸のリズムは速く、深さは浅い状態であった。これは非効果的な呼吸パターンを示している。SpO2は92%と低酸素状態にあり、PaO2の低下とPaCO2の上昇が推測され、非効果的な酸素化・換気状態であったと考えられる。肺うっ血による湿性ラ音が聴取され、呼吸困難感も強く訴えていた。胸部レントゲン写真では肺うっ血所見が認められ、非効果的な呼吸状態を反映していた。また、長期の喫煙歴があり、呼吸機能に対する非効果的な影響が懸念される。喫煙による慢性的な気道の炎症や気道抵抗の増大、肺気腫などの可能性がある。さらに、肺うっ血による咳嗽・喀痰が多かったと推測され、非効果的な呼吸状態を示している。
現在は治療により呼吸状態は改善し、呼吸数は16回/分と適応的な範囲内となり、呼吸のリズムは深くゆっくりとした状態に変化した。SpO2は98%と適切な酸素化を示しており、PaO2・PaCO2も改善していると推測される。呼吸音は清明となり、呼吸困難感も軽減した。胸部レントゲン写真上の肺うっ血所見も改善傾向にあると考えられる。ただし、長期の喫煙による呼吸機能への影響は継続的に評価する必要がある。
