ゴードン_血小板減少症_診断後2週間

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それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

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【今回の情報】

患者情報:

名前: A氏

年齢: 35歳

性別: 男性

職業: 会社員

既往歴: 特記すべき事項なし

アレルギー: なし

家族歴: 父 - 高血圧、母 - 糖尿病

生活習慣: 喫煙 - 1日10本 (15年間)、飲酒 - 機会飲酒

診断: 特発性血小板減少性紫斑病 (ITP)

診断後経過期間: 2週間

現在の介入: 診断後10日目

主訴:

全身の皮下出血: 2週間前から出現し、徐々に増加している

易疲労感: 診断前から続いており、仕事や日常生活に支障をきたしている

歯茎からの出血: 診断後7日目から出現し、ブラッシング時に顕著である

現病歴:

A氏は、2週間前に全身の皮下出血と易疲労感を主訴に近医を受診し、血液検査の結果、特発性血小板減少性紫斑病と診断されました。診断後、プレドニゾロンの経口投与が開始されましたが、治療開始から10日が経過した現在も、歯茎からの出血が見られます。A氏は、病状や治療に対する不安を訴えています。

身体所見:

血圧: 120/80 mmHg

脈拍: 80回/分、整

体温: 36.5°C

呼吸数: 16回/分

身長: 175 cm

体重: 70 kg (BMI: 22.9)

全身の皮下出血: 上肢、下肢、体幹部に直径2-5mmの紫斑が多数散在

歯茎からの出血: 上下顎前歯部に認める

神経学的所見: 異常なし

検査結果:

血小板数: 15,000/μL (基準値: 150,000-400,000/μL)

白血球数: 6,500/μL (基準値: 4,000-10,000/μL)

ヘモグロビン: 13.5 g/dL (基準値: 男性 13.5-17.5 g/dL)

血液凝固検査 (PT, APTT): 正常範囲内

生化学検査 (肝機能、腎機能、電解質): 正常範囲内

骨髄検査: 巨核球数の増加を認める、他は正形成

治療:

プレドニゾロン 1 mg/kg/日 (70 mg/日) 経口投与中

副作用モニタリング: 高血糖、高血圧、感染症の徴候に注意

患者の理解度と心理状態:

A氏は、病状や治療に対する理解が不十分であり、不安を訴えています。仕事や日常生活への影響を心配しており、治療の見通しについて質問しています。医療者との良好なコミュニケーションと継続的な教育が必要と考えられます。

社会的背景:

A氏は、妻と2人の子供 (5歳と2歳) と同居しています。会社員として働いていますが、病状による欠勤が続いており、経済的な不安を抱えています。家族のサポートは得られていますが、長期的な治療と予後に対する不安から、ストレスを感じている様子が伺えます。

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【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

健康知覚－健康管理

疾患の簡単な説明:

特発性血小板減少性紫斑病 (ITP) は、自己免疫性疾患の一つであり、血小板に対する自己抗体が産生されることにより血小板が破壊され、血小板減少をきたす疾患である。

健康状態:

現在、全身の皮下出血、易疲労感、歯茎からの出血を認めており、ITPによる症状が顕著である。症状は診断後2週間経過しているが、改善は乏しい。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況:

A氏は、症状出現後、比較的早期に医療機関を受診しているが、疾患や治療に対する理解は不十分である。現在、プレドニゾロンを処方されているが、服薬アドヒアランスや副作用に対する理解については更なる情報収集が必要である。

身長、体重、BMI、運動習慣:

身長175 cm、体重70 kg、BMI 22.9と標準的である。運動習慣については更なる情報収集が必要である。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無:

呼吸器系のアレルギーについては更なる情報収集が必要である。A氏は機会飲酒家であり、1日10本の喫煙歴を15年間継続している。喫煙は血管障害のリスクを高め、ITPの症状を悪化させる可能性がある。

既往歴:

特記すべき既往歴はない。

看護の課題:

疾患や治療に対する教育が不十分であり、知識の向上が必要である。

喫煙が症状悪化のリスクとなるため、禁煙指導が必要である。

服薬アドヒアランスの確認と副作用モニタリングが必要である。

総合的なアセスメント: