ヘンダーソン_腸閉塞_入院4日目

【はじめに】

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・進まない、眠れない、つらい

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時代は進化し、学習方法は増加してます

効率よく学び、人生を楽しもう！

それでは、看護学生ライフを楽しんでください！

ENJOY！！

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【今回の情報】

患者情報：

名前：A氏

年齢：72歳

性別：男性

身長：165cm

体重：60kg（入院時）、現在58kg

BMI：22.0（入院時）、現在21.3

職業：退職後、農業に従事

家族構成：妻と2人暮らし、子供は独立

生活習慣：喫煙なし、飲酒は機会飲酒程度

主訴：腹痛、嘔吐、腹部膨満感

現病歴：

A氏は、1週間前から間欠的な腹痛と嘔吐が続いていた。当初は自己判断で市販の整腸剤を服用していたが、症状は改善しなかった。徐々に腹痛が増悪し、嘔吐の回数も増加、腹部膨満感も出現したため、家族に付き添われて当院の救急外来を受診した。

来院時の身体所見：

意識レベル：清明

バイタルサイン：血圧150/90mmHg、脈拍100回/分、呼吸数22回/分、体温37.8℃

腹部：全体的に膨隆し、軟。圧痛あり、反跳痛なし。腸蠕動音は減弱。

腹部単純X線検査とCT検査の結果、小腸の拡張と鏡面形成を認め、腸閉塞と診断された。絶食、鼻胃管挿入、補液による保存的治療を開始したが、症状の改善がみられなかった。入院2日目に腸閉塞解除術が施行された。

既往歴：

5年前に大腸憩室炎で入院加療

10年前に胆石症で胆嚢摘出術

高血圧で内服治療中（アムロジピン5mg/日）

アレルギー：特記事項なし

術後4日目の状態：

意識レベル：清明

バイタルサイン：血圧130/80mmHg、脈拍78回/分、呼吸数16回/分、体温37.2℃

疼痛：NRS（Numeric Rating Scale）で安静時3/10、体動時5/10

ドレーン：手術部位に1本留置、排液量は漿液性で50mL/日

輸液：末梢ルートから維持輸液中（ソリタT3号 100mL/hr）

食事：経鼻胃管から経腸栄養剤を20mL/hrで持続投与中

排泄：尿道カテーテル留置中、1日尿量1500mL、排便はまだない

活動：ベッド上安静、体位変換は看護師の介助で2時間ごとに実施

呼吸状態：room airでSpO2 98%

血液検査結果：WBC 9,500/μL、CRP 3.2mg/dL、Hb 11.5g/dL、Alb 3.2g/dL

創部：乾燥しており、発赤・腫脹なし

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【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

疾患の簡単な説明：

腸閉塞は、腸管の一部または全体が閉塞することにより、腸内容物の通過が障害される病態である。原因は様々であるが、癒着、腫瘍、ヘルニア嵌頓などが主なものである。腸閉塞が進行すると、腸管内圧の上昇により血流障害をきたし、腸管壊死に至る可能性がある。

呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン：

呼吸数は16回/分であり、正常範囲内である。SpO2はroom airで98%と良好である。聴診上、肺雑音は聴取されない。現時点では呼吸機能に関する情報は不足しているため、さらなる情報収集が必要である。胸部レントゲンの所見については情報がないため、評価できない。

呼吸苦、息切れ、咳、痰：

現時点では、呼吸苦や息切れ、咳、痰に関する情報は提供されていないため、これらの症状の有無について情報収集が必要である。

喫煙歴：

喫煙歴はないと記載されている。

呼吸に関するアレルギー：

呼吸に関するアレルギーの有無については、情報が不足しているため、確認が必要である。

アセスメント：

提供された情報から、A氏の呼吸状態は現在のところ安定しているものと考えられる。呼吸数およびSpO2は正常範囲内であり、聴診上も異常所見は認められない。ただし、呼吸機能や胸部レントゲンの所見、呼吸苦や息切れなどの自覚症状については情報が不足しているため、より詳細なアセスメントが必要である。