ゴードン_甲状腺機能亢進症_入院2日目
記事学び
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それでは、看護学生ライフを楽しんでください！
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【今回の情報】
S情報（本人や家族の言動）：
A氏は「最近体重が減ってきて、どうしたんだろうと思っていたんです。動悸もひどくて、病院に行ったら甲状腺の病気だと言われて...。早く治療して元気になりたいです。」と不安そうに話している。
妻は「主人は仕事熱心で、ついついがんばりすぎてしまうんです。ゆっくり休んで治療に専念できるよう、私もサポートしていきます。」と理解を示している。
O情報：
・基本情報
氏名：A氏（佐藤一郎）、男性、45歳、身長175cm、体重65kg（入院前70kg）。
妻と子供2人（中学生と小学生）の4人家族。会社員（営業職）。真面目で几帳面な性格。
既往歴：虫垂炎（20歳時）、脂質異常症
飲酒：機会飲酒程度。喫煙：20本/日×25年。
趣味：ジョギング（最近は体調不良で中断）、読書。
・食事・水分・嚥下
入院前：1日3食、バランスの取れた食事。水分は1日1.5L程度。嚥下問題なし。
現在：全粥軟菜食。時々胸やけあり。水分は1日1L程度。嚥下問題なし。
・認知機能
清明。見当識障害なし。
・睡眠
入院前：23時就寝、6時起床。7時間程度の睡眠。寝付きが悪い日もあり。
現在：22時就寝、6時起床。8時間程度の睡眠。時々中途覚醒あり。
・服薬
現在の内服薬は看護師管理。チアマゾール3錠/日（1-1-1）、プロプラノロール1錠/日（1-0-0）。内服は自己管理可能。
・コミュニケーション
聴力・言語理解力に問題なし。言語明瞭。
・排尿・排便
入院前：排尿・排便ともに問題なし。
現在：排尿は時間排尿、残尿感あり。便秘傾向。
・活動
入院前：ADL自立。独歩安定。
現在：ふらつきがあり、トイレ歩行は見守り。着替えは一部介助。入浴はシャワー浴で介助。
・アレルギー・信仰
アレルギーなし。特別な宗教の信仰なし。
・入院経緯
A氏は2ヶ月前から体重減少（-5kg）と動悸、手指振戦が出現し、日常生活にも支障が出てきたため、近医を受診した。血液検査でTSH低値、FT3・FT4高値を認め、甲状腺機能亢進症と診断された。症状が強く、内服治療の導入と全身管理が必要と判断され、○月○日に当院に入院となった。
・治療経過
入院日：
甲状腺機能亢進症に対し、チアマゾール30mg/日（10mg錠を1-1-1で内服）とプロプラノロール30mg/日（10mg錠を1-0-0で内服）の内服を開始した。入院時の心拍数は112/分と頻脈があり、血圧も148/92mmHgと高値であった。安静度は転倒リスクを考慮し、トイレ歩行は見守りとした。
入院2日目（現在）：
動悸と手指振戦は持続しているが、心拍数は96/分とやや改善。血圧は136/88mmHgと低下傾向。内服は継続し、症状の経過を観察する方針とした。安静度は継続。食事は全粥軟菜食を提供し、水分は1日1500mL以上を目標に摂取励行した。
・バイタルサイン
入院時：BP 148/92mmHg, HR 112/min, BT 37.2℃, RR 20/min, SpO2 98%（room air）
入院中：BP 136/88mmHg, HR 96/min, BT 36.8℃, RR 18/min, SpO2 99%（room air）
現在：BP 128/82mmHg, HR 88/min, BT 36.6℃, RR 16/min, SpO2 99%（room air）
・採血データ
TP 6.8g/dL, Alb 3.8g/dL, BUN 12mg/dL, GFR 68mL/min,
K 4.2mEq/L, Na 140mEq/L, Hb 12.8g/dL, WBC 6200/μL
FT3 8.2pg/mL（基準値2.3-4.0）, FT4 3.8ng/dL（基準値0.9-1.7）, TSH 0.01μIU/mL（基準値0.5-5.0）
CRP 0.4mg/dL, AST 32U/L, ALT 42U/L, γ-GTP 86U/L, T-Cho 186mg/dL, TG 128mg/dL
【アセスメント】
1.健康知覚－健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
■健康知覚－健康管理のアセスメント
・疾患の簡単な説明
甲状腺機能亢進症は、甲状腺ホルモンが過剰に分泌される疾患である。体重減少、動悸、手指振戦などの症状が特徴的である。
・健康状態
入院前から体重減少、動悸、手指振戦などの症状があり、日常生活に支障が出ている。現在は入院加療中であり、症状は徐々に改善傾向にあるが、動悸と手指振戦は残存している。
・受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況
症状出現から2ヶ月後に受診しており、受診が遅れた可能性がある。疾患や治療については、医師から説明を受けているが、理解度は確認が必要である。服薬は現在看護師管理となっており、自己管理への移行が今後の課題となる。
・身長、体重、BMI、運動習慣
身長175cm、体重65kg（入院前70kg）。BMIは21.2（入院前22.9）で標準範囲内だが、入院前から5kgの体重減少を認めている。平素はジョギングを趣味としていたが、最近は体調不良で中断している。
・呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無
呼吸器系のアレルギーはない。飲酒は機会飲酒程度。喫煙は20本/日×25年と多量であり、禁煙が必要と考えられる。
