【はじめに】
看護学生の効率的な学習を支援するため
コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています!
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こんな方におすすめ
・進まない、眠れない、つらい
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・あっているのか不安
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・先生にききずらい
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時代は進化し、学習方法は増加してます
効率よく学び、人生を楽しもう!
それでは、看護学生ライフを楽しんでください!
ENJOY!!
【今回の情報】
S情報(本人や家族の言動):
「手術後の痛みがつらいです。痛み止めをもう少し強いものにしてほしいです。」とA氏は訴えている。
「食事もあまり食べられないし、トイレに行くのも一苦労です。早く楽になりたいです。」と話している。
家族は「無理をせずにゆっくり休んでください。私たちがサポートしますから。」と励ましている。
O情報:
氏名:A氏(本名は伏せる)
年齢:68歳
性別:男性
身長:165cm
体重:60kg
家族構成:妻と二人暮らし。子供は独立して別居中
職業:無職(定年退職後)
性格:几帳面で真面目。やや心配性
既往歴:高血圧(内服治療中)、2型糖尿病(内服治療中)、5年前に大腸ポリープ切除術
生活習慣:飲酒は付き合い程度、喫煙はしない、趣味は読書と散歩
食事:術前は1日3食自力で食べられていたが、現在は食欲不振あり。水分は経口補水液を中心に1日1000ml程度摂取
嚥下力:問題なし
認知機能:清明で問題なし
睡眠:術前は7時間程度の睡眠で問題なかったが、疼痛のため現在は2〜3時間/日と不足気味
服薬:高血圧と糖尿病の内服薬を自己管理。手術後も内服可能
コミュニケーション:疼痛時は言葉数が少なくなるが、概ねスムーズ
排尿・排便:尿道カテーテル留置中。術後1日目のため排便なし
移動:ベッド上安静。体動時の疼痛が強く、全介助を要する
アレルギー:特になし
信仰:特になし
入院経過:1日前に急性虫垂炎と診断され、緊急手術(虫垂切除術)施行。術後1日目の状態
治療経過:抗生剤と鎮痛剤の点滴治療継続中。バイタルは安定している
バイタルサイン:
入院時 BP138/82, HR88, BT36.8℃, RR18, SpO2 98%
術直後 BP130/78, HR96, BT37.2℃, RR20, SpO2 97%
現在 BP128/75, HR82, BT37.0℃, RR16, SpO2 99%
内服薬:アムロジピン 2.5mg 1T 朝食後、メトホルミン 500mg 2T 朝夕食後
採血データ(術前): TP 7.2g/dl, Alb 4.0g/dl, BUN 16mg/dl, eGFR 68ml/分/1.73㎡, Na 140mEq/l, K 4.2mEq/l, Hb 13.8g/dl, WBC 12,000/μl, CRP 8.6mg/dl, 血糖 148mg/dl, HbA1c 7.2%, T-Cho 224mg/dl, TG 168mg/dl, AST 28U/l, ALT 32U/l, γ-GTP 38U/l
現在の介入日:X年6月10日(術後1日目)
【アセスメント】
1.健康知覚-健康管理
〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴
健康知覚-健康管理
・疾患の簡単な説明:
急性虫垂炎は虫垂の急性炎症であり、腹痛、発熱、嘔吐などの症状を伴う。治療は虫垂切除術が一般的である。
・健康状態:
術後1日目であり、手術侵襲による全身状態の低下がみられる。疼痛コントロールが不十分なため、活動制限を要する状態である。高血圧と糖尿病を合併しているが、現時点では大きな問題はない。
・受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況:
急性虫垂炎の診断から手術に至るまでの経過は速やかであり、適切な受診行動がとれていた。疾患と治療については医師から説明を受け、概ね理解できている様子である。高血圧と糖尿病の内服薬は自己管理できており、アドヒアランスは良好と考えられる。
・身長、体重、BMI、運動習慣:
身長165cm、体重60kgよりBMIは22.0であり、標準体重である。普段は散歩程度の運動習慣がある。
・呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無:
呼吸器系のアレルギーはない。飲酒は付き合い程度、喫煙はしない。
・既往歴:
高血圧、2型糖尿病、大腸ポリープ切除術の既往がある。いずれも定期通院と内服治療中であり、コントロールは良好であった。
看護上の課題:
急性期の疼痛コントロールが不十分であるため、疼痛マネジメントが必要である。また、手術後の合併症リスクを考慮した観察が求められる。高血圧と糖尿病は現時点では大きな問題はないが、ストレス下での血圧・血糖変動に注意が必要である。
総合的なアセスメント:
A氏は急性虫垂炎に対する虫垂切除術後1日目であり、手術侵襲による全身状態の低下がみられる。適切な受診行動がとれ、疾患と治療についての理解は得られている。高血圧と糖尿病の既往があるが、術前のコントロールは良好であった。術後の疼痛マネジメントと合併症予防、バイタルサインの監視が看護上の主な課題である。また、68歳という年齢を考慮すると、手術侵襲からの回復には時間を要することが予測される。個別性を考慮しながら、安全で苦痛の少ない術後管理を進めていくことが求められる。
2.栄養-代謝